Zdravljenje diabetesa
- Hipoglikemija
Okvarjena toleranca
glukoze
na prazen želodec
V primeru sladkorne bolezni tipa 2 ali motnje tolerance za glukozo zadostujejo dva od naštetih meril: v odsotnosti motenj presnove ogljikovih hidratov je priporočljivo ovrednotiti odpornost na tkivni insulin.
- obseg pasu:> 89 cm - za ženske,> 102 cm - za moške;
- trigliceridi:> 150 mg / dl (1,69 mmol / L);
- HS HDL: 135 mmHg Čl. in / ali diastolični krvni tlak ≥ 85 mmHg. v.
- glukoza na tešče: ≥ 110 mg / dL (6,1 mmol / L).
Diagnoza presnovnega sindroma se ugotovi, ko so tri ali več teh simptomov.
Leta 2005 je bila na I Mednarodnem kongresu o prediabetesu in presnovnem sindromu predlagana nova definicija presnovnega sindroma. Merila so enaka, vendar so njihove vrednosti postale strožje. Glavno merilo za diagnozo presnovnega sindroma je prisotnost abdominalne debelosti, normativni parametri volumna pasu pa so se zmanjšali na> 80 cm za ženske in do> 94 cm za moške. Spremenjene so tudi vrednosti HDL holesterola: 5,6 mmol / l.
Bolnike s presnovnim sindromom mora endokrinolog pregledati, da bi ugotovili zgodnje, klinično neznačilne motnje presnove ogljikovih hidratov.
Merila za kompenzacijo sladkorne bolezni
Zdaj je na svetu dovolj dokazov, da lahko učinkovita kontrola diabetesa zmanjša ali prepreči mnoge zaplete, povezane z njim. Zaradi bistveno večjega tveganja za nastanek kardiovaskularnih obolenj potrebujejo bolniki s sladkorno boleznijo posebno pozornost kardiologov in endokrinologov, bolj strog pristop k zdravljenju in preprečevanju vaskularnih zapletov. Zdravljenje te kategorije bolnikov mora vključevati korekcijo presnovnih motenj in vpliv na dejavnike tveganja za razvoj bolezni srca in ožilja. Merila za kompenzacijo sladkorne bolezni so podana v tabeli. 3
Endokrinologija - Nova klasifikacija, kriteriji za diagnozo in kompenzacijo sladkorne bolezni
M.I. Balabolkin, E.M. Klebanov, V.M. Kreminskaya
Inštitut za diabetes VENTS RAMS, Moskva
Trajna invalidnost, visoka smrtnost in tekoče dejavnosti, namenjene rehabilitaciji bolnikov, vodijo k visokim stroškom zdravstvenih storitev v vseh državah sveta. Zdravljenje diabetesa mellitusa (DM) se razlikuje od zdravljenja mnogih drugih bolezni. To je posledica dejstva, da diagnoza sladkorne bolezni, in zato, zdravljenje ne začne po kršitvi presnove ogljikovih hidratov, odkrili le pri izvajanju različnih stresnih testov (test tolerance glukoze, itd), vendar le, če obstajajo jasni klinični znaki sladkorne bolezni, ki pa v zameno povzroča razvoj žilnih in drugih sprememb v tkivih in organih ter vodi do kliničnih znakov teh motenj.
Analiza kliničnih manifestacij sladkorne bolezni, ki je bila odkrita že pri odraslem delu populacije, kaže na visoko pogostost poznih vaskularnih zapletov, ki se razvijajo s trajanjem motenj metabolizma ogljikovih hidratov 5-7 let. Ta in druga opažanja so postavila pod vprašaj zanesljivost diagnostičnih meril za sladkorno bolezen, ki so jih predhodno priporočili Ameriška diabetološka zveza (ADA, 1979) in WHO (1980, 1985). V zadnjih več kot 15 letih so se ta priporočila uporabljala v skoraj vseh državah sveta, tako za diagnozo sladkorne bolezni v praksi, kot tudi za izvajanje epidemioloških študij za preučevanje razširjenosti sladkorne bolezni.
Tabela 1. Diagnoza diabetesa in drugih kategorij hiperglikemije (WHO, 1999)
Koncentracija glukoze v mmol / L (mg / dL)
- mmol / l
- mmol / l
- mmol / l
Tabela 4. Merila za presnovo lipidov pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2
- mmol / l
- mmol / l
- mmol / l
V primeru peroralnega testa tolerance za glukozo so naslednji kazalniki izhodišče: 1) normalna toleranca za glukozo je označena z glikemično vsebnostjo 2 uri po obremenitvi z glukozo 7,8 mmol / l (> 140 mg / dl), vendar pod 11,1 mmol / l (> 200 mg / dl) kaže na predhodno diagnozo sladkorne bolezni, ki jo je treba potrditi z nadaljnjimi študijami, kot je navedeno zgoraj.
Diagnozo sladkorne bolezni lahko torej dosežemo s povečanjem glukoze v plazmi> 7,0 mmol / L (> 126 mg / dL) in v kapilarni krvi -> 6,1 mmol / L (> 110 mg / dL), t po klasifikaciji iz leta 1985 je bilo to merilo enako -> 7,8 mmol / l (> 140 mg / 100 ml) ali 2 uri po obremenitvi z glukozo - v polni krvi> 10 mmol / l (> 180 mg / 100 ml).
Od objave priporočil Strokovnega odbora za sladkorno bolezen Svetovne zdravstvene organizacije (1985) so bili pridobljeni številni podatki o patogenezi diabetesa, ki so se razlikovali od podatkov, ki so bili podlaga za razvrstitev sladkorne bolezni. V zvezi s tem je bila skupaj z novimi diagnostičnimi merili za sladkorno bolezen predlagana nova klasifikacija sladkorne bolezni, ki jo je pozdravila celotna mednarodna skupnost za sladkorno bolezen, vključno s strokovnim odborom Svetovne zdravstvene organizacije (preglednica 2).
Tabela 5. Biokemični indikatorji za nadzor diabetesa tipa 1
5,1-6,5 (91-120 mg / dL)
4,0-7,5 (70-135 mg / dL)
7,6-9,9 (136-160 mg / dL)
6,0-7,5 (110-135 mg / dL)
Predlagano je bilo, da je izbira razreda "motnje tolerance glukoze", ki je bil prisoten v prejšnjih klasifikacijah sladkorne bolezni, "izpuščen" zaradi dejstva, da se to lahko pojavi pri različnih hiperglikemičnih motnjah, ki same po sebi niso sladkorna bolezen. Strokovnjaki Svetovne zdravstvene organizacije verjamejo, da je treba izraz "okvarjena toleranca za glukozo" obravnavati kot fazo "motene regulacije glukoze".
Poleg tega je bilo predlagano, da se izpustijo imena „insulin-odvisna“ in „insulin neodvisna“ diabetes in ostanejo samo imena „diabetes tipa 1 in 2“. To je posledica dejstva, da so do nedavnega zdravniki sladkorne bolezni, in ne podatki o njeni patogenezi, služili kot osnova za ustrezno diagnozo kot praktični zdravniki in ne le za njih.
Sladkorna bolezen tipa 1 kaže na motnje v presnovi ogljikovih hidratov, katerih razvoj je posledica uničenja b-celic pankreatičnih otočkov in nagnjenosti k ketoacidozi. V primeru, da je uničenje in zmanjšanje števila b-celic posledica imunskega ali avtoimunskega procesa, je sladkorna bolezen avtoimunska. Zmanjšanje ali popolno izginotje b-celic vodi do popolne odvisnosti od insulina, brez katere bolnik razvije ketoacidozo, komo in smrt. Poudarjeno je, da je za sladkorno bolezen tipa 1 značilna prisotnost avtoprotiteles: protitelesa proti glutamat dekarboksilazi (protitelesa GAD), protitelesa proti insulinu in citoplazmatskih avtoprotiteles. Prisotnost teh avtoprotiteles kaže na avtoimunski proces. Predispozicija do tipa 1 DM se kombinira z genoma H LA DR3, DR4 ali DR3 / DR4 kompleksa in določenimi aleli HLA DQ lokusa. V istih primerih (najpogosteje med osebami, ki ne spadajo v evropsko raso), če je prišlo do uničenja in zmanjšanja b-celic s težnjo k ketoacidozo, vendar etiologija in patogeneza niso znane, se predlaga, da se takšni primeri sladkorne bolezni tipa 1 pripišejo »Idiopatska« sladkorna bolezen. Treba je opozoriti, da podskupina idiopatske sladkorne bolezni tipa 1 ne vključuje primerov sladkorne bolezni zaradi cistične fibroze trebušne slinavke, mitohondrijske okvare itd.
Sladkorna bolezen tipa 2 vključuje motnje presnove ogljikovih hidratov, ki jih spremlja izrazita odpornost na insulin z okvaro izločanja insulina ali s prevladujočo kršitvijo izločanja inzulina in zmerno rezistenco na insulin. Praviloma se pri tipu 2 DM dva faktorja, ki sodelujeta v patogenezi bolezni (defekt inzulinske sekrecije in inzulinska rezistenca), v vsakem bolniku razlikujeta.
Predlagana priporočila za razpravo nimajo sladkorne bolezni tipa 3 ali sladkorne bolezni, povezane s podhranjenostjo, ki jo je vključil strokovni odbor Svetovne zdravstvene organizacije v klasifikaciji 1985. Ta kategorija sladkorne bolezni je bila razdeljena na fibrocalculozno sladkorno bolezen trebušne slinavke in sladkorno bolezen trebušne slinavke, ki jo povzroča pomanjkanje beljakovin. Študije v zadnjih letih so pokazale, da prehranski dejavnik in zlasti podhranjenost, vključno z beljakovinami, resnično vplivajo na stanje presnove ogljikovih hidratov, vendar sami po sebi ne morejo voditi v razvoj sladkorne bolezni. Kar se tiče fibrokalculozne sladkorne bolezni trebušne slinavke, je priporočljivo, da se taki primeri sladkorne bolezni vključijo v poglavje "Druge posebne vrste sladkorne bolezni" v pododdelku "Bolezni eksokrinih trebušnih slinavk".
Oddelek za klasifikacijo »Druge posebne vrste sladkorne bolezni«, ki smo ga v prejšnjih klasifikacijah imenovali »Druge vrste sladkorne bolezni, povezane z določenimi stanji in sindromi«, je bil obdelan radikalno.
Predlaga se, da pododdelek »Genetske okvare funkcije celic b« vključuje: 1) MODY1 DM (kromosom 20, gen HNF4); 2) MODY2 (kromosom 7, gen glukokinaze); 3) MODY3 (kromosom 12, gen HNF1 a); 4) MODY4 (kromosom 13, gen IPF-1); 5) mutacija mitohondrijske DNA 3243 in 6) druge. V to skupino spadajo tiste vrste sladkorne bolezni, pri katerih je vzrok bolezni jasno ugotovljen zaradi kršitve določenih genov. Razvoj sladkorne bolezni v takih primerih je kombiniran z monogensko napako v funkciji b-celic. Razvoj sladkorne bolezni MODY1 in 2, kot je bilo ugotovljeno v nedavnih študijah, je povezan z mutacijo jetrnega (transkripcijskega) faktorja 4a ali 1a v jetrih, ki se izraža v jetrih in celicah pankreasnih otočkov. Vzrok DM MODY3 je mutacija gena za glukokinazo. Razvoj sladkorne bolezni MODY4 je posledica mutacije gena za faktor insulinskega promotorja (IPF-1). Pomembno odkritje zadnjih let je tudi identifikacija mutacij v mitohondrijskem genu kot vzroku za sladkorno bolezen. Mitohondrijska DNA, sestavljena iz 16.569 baznih parov, kodira 13 oksidativnih fosforilacijskih encimov. Njegova mutacija se običajno nanaša na levcinsko tRNA ali tako imenovano mutacijo trnke Leu (UUR). Prvič je bila opisana točna točka mutacije mitohondrijske DNA pri sindromu MELAS (mitohondrijska miopatija, laktatna acidoza, encefalopatija in epizode, podobne kapi). Kombinacija tega sindroma je prisotnost sladkorne bolezni z izgubo občutljivosti ali brez izgube sluha. Druge oblike sladkorne bolezni vključujejo opisane družinske primere sladkorne bolezni, ki se pojavijo s klinično sliko sladkorne bolezni tipa 2, in so posledica mutiranega ali nenormalnega insulina [mutacija insulina iz Chicaga], v molekuli, pri kateri je fenilalanin v položaju B25 nadomeščen z levcinom (sušilec za lase ® leu); "Los Angeles insulin", v molekuli, pri kateri je fenilalanin v položaju B24 nadomeščen s serinom (sušilnik za lase ® ser); "Vakayama insulin", v molekuli, katere aminokislina valin v položaju A3 nadomesti levcin (gred ® leu); mutacije, ki povzročajo moteno pretvorbo proinzulina v insulin in vodijo v tvorbo vmesnih oblik insulina (intermediat 1 ali 2), ki se večinoma izločajo in krožijo v sistemskem obtoku, medtem ko imajo le 5-10% biološke aktivnosti aktivnosti naravnega insulina.
Genetske okvare delovanja insulina morajo vključevati: 1) insulinsko rezistenco tipa A; 2) leprehunizem; 3) Rabson-Mendenhallov sindrom; 4) lipoatrofni diabetes in 5) drugi. Ugotovljeno je bilo, da je razvoj sladkorne bolezni v teh primerih posledica genetskih motenj, povezanih s perifernim delovanjem insulina, ki je posledica mutacij genov receptorja insulina. Motnje presnove ogljikovih hidratov se lahko v takšnih razmerah klinično pojavijo v različnih stopnjah resnosti: od zmerne hiperinzulinemije in hiperglikemije do kliničnih oblik sladkorne bolezni. Za sindrom Rabson-Mendelholla in leprehunizem, ki se pojavljata v otroštvu, se je izkazalo, da sta zelo akutni insulinski rezistenci zaradi mutacij v genu receptorja insulina.
Bolezni eksokrinega trebušne slinavke: 1) fibrokalculoza pankreatopatije; 2) pankreatitis; 3) poškodba / pankreatektomija; 4) neoplazijo; 5) cistična fibroza; 6) hemokromatoza in 7) drugi. Za te bolezni je praviloma značilen vpletenost pomembnega dela trebušne slinavke v patološki proces, medtem ko je opazna pomembna kršitev eksokrine funkcije trebušne slinavke in pomanjkanje sekrecijske funkcije b-celic.
Endokrinopatija: 1) Itsenko-Cushingov sindrom; 2) akromegalija; 3) feokromocitom; 4) glukagonom; 5) hipertiza; 6) somatostatinoma; 7) aldosteroma in drugi. Te endokrine bolezni so posledica pretiranega izločanja ustreznih hormonov, ki imajo izrazito kontrainsulinsko delovanje. Čas klinične manifestacije motenj metabolizma ogljikovih hidratov je odvisen od kompenzacijskih rezerv b-celic pankreasnih otočkov.
Diabetes, ki ga povzročajo droge ali kemikalije: a) hormonsko aktivne snovi - ACTH, glukokortikoidi, glukagon, tiroidni hormoni, somatotropin, peroralni kontraceptivi, kalcitonin, medroksiprogesteron; b) a-adrenergični agonisti in b-adrenergični agonisti - adrenalin, izadrin, propranolol; c) psihoaktivne snovi - haloperidol, klorprotiksen, aminazin, triciklični antidepresivi; d) diuretiki in hipotenzivi - furosemid, tiazidi, hygroton, klofelin, klopamid, etakrinska kislina; e) analgetiki, antipiretiki, protivnetne snovi - indometacin, acetilsalicilna kislina v visokih odmerkih; e) zdravila za kemoterapijo - L-asparaginaza, ciklofosfamid, megestrol acetat, -interferon itd., kot tudi nikotinska kislina, difenin, pentamidin, vacor in drugi.
Nekatere virusne okužbe (prirojena rdecka, citomegalovirus, mumps itd.) So kombinirane s pomembnim uničenjem b-celic in neposredno prispevajo k razvoju sladkorne bolezni. V prejšnjih klasifikacijah je bila sladkorna bolezen, ki jo povzroča virus, pripisana eni od vrst sladkorne bolezni, odvisne od insulina.
V predstavljeni klasifikaciji je priporočljivo, da se izdela neodvisna skupina sladkorne bolezni, ki se lahko pojavi pri določenih imunoloških boleznih, in ta skupina je bila predlagana za označevanje kot »nenavadne oblike sladkorne bolezni, ki jo povzroča insulin«. Patogeneza in etiologija teh imunoloških bolezni se razlikuje od procesov, ki so odkriti pri sladkorni bolezni tipa 1. Takšne bolezni vključujejo sindrom nepokretnosti ali togost. Gre za avtoimunsko bolezen centralnega živčnega sistema, v kateri se pri skoraj 50% bolnikov razvije sladkorna bolezen, v visokih titrih pa se odkrijejo visoka protitelesa proti glutamatni dekarboksilazi. Eritematozni lupus in nekatere druge sistemske bolezni se kombinirajo s prisotnostjo avtoprotiteles na insulinske receptorje, ki so lahko vzrok za diabetes ali hipoglikemijo. Takšno raznoliko klinično sliko lahko pojasnimo s funkcijskimi značilnostmi obstoječih avtoprotiteles, ki lahko na receptorski ravni delujejo kot antagonisti ali agonisti insulina. Antiinzulinska avtoprotitelesa proti insulinskim receptorjem, ki se odkrijejo pri bolnikih s pigmentirano papilarno distrofijo kože (acantosis nigricans), so vzrok za izrazito odpornost na insulin. Nekateri avtorji to stanje imenujejo »sindrom insulinske rezistence tipa B«.
Znano je, da se številni genetski sindromi lahko kombinirajo z okvarjeno presnovo ogljikovih hidratov. V zvezi s tem se, kot v prejšnjih klasifikacijah, predlaga, da se dodeli ločena skupina - "Drugi genetski sindromi, včasih kombinirani s sladkorno boleznijo". To velja za bolezni, katerih razvoj je povezan s kršitvijo določenih kromosomov: Downov sindrom, Shereshevsky-Turnerjev sindrom, Kleineltelov sindrom, Friedreichova ataksija, Huntingtonova koreja, Lawrence-Moon-Bidleyjev sindrom, Prader-Willijev sindrom, porfirija, miotonična degeneracija itd. Volfram je v kombinaciji z diabetesom s pomanjkanjem insulina, zmanjšanjem ali odsotnostjo obdukcije b-celic v otočkih trebušne slinavke.
Gestacijski diabetes (noseča sladkorna bolezen) je predlagal imenovanje vseh stanj motenj presnove ogljikovih hidratov, ki so bile v prejšnjih klasifikacijah predstavljene kot oslabljena toleranca glukoze med nosečnostjo in dejansko gestacijski diabetes (noseča sladkorna bolezen). Osnova za to so študije različnih avtorjev, ki so pokazali, da diagnostična merila za diagnozo "gestacijski diabetes" vključujejo primere, ki jih spremlja hiperglikemija, ki ne izpolnjuje meril za sladkorno bolezen v odsotnosti nosečnosti. Gestacijski diabetes je povezan s povečanim tveganjem tako perinatalne umrljivosti kot pogostnosti prirojenih malformacij kot tudi tveganja za napredovanje sladkorne bolezni 5-10 let po porodu. Nosečnost se razvija pri 1–2% vseh nosečnic, v večini primerov pa se toleranca glukoze po porodu normalizira. Upoštevati je treba, da je bolj izrazita kršitev tolerance glukoze med nosečnostjo, večje je tveganje za razvoj sladkorne bolezni (in v krajšem času) po nosečnosti.
Kot je za razred "moteno toleranco glukoze", ki je bila predstavljena tako v klasifikaciji 1965 (kemična, latentna ali latentna sladkorna bolezen) in v WHO klasifikaciji iz leta 1980 in 1985, bi morali po mnenju ADA strokovnjakov "izpustiti" »Ker se to stanje lahko pojavi pri različnih hiperglikemičnih motnjah, ki same po sebi niso sladkorna bolezen.
Študije v zadnjih letih so pokazale, da je v patogenezi vaskularnih zapletov sladkorne bolezni glavna vloga hiperglikemija, pri sladkorni bolezni tipa 2 pa vpliva tudi na presnovo lipidov.
Pomembno je opozoriti, da sladkorno bolezen tipa 2 mnogi zdravniki dojemajo kot bolezen pljučnega poteka ali blago obliko sladkorne bolezni. Pogosto je to posledica predpostavke manj strogih meril za kompenzacijo sladkorne bolezni tipa 2, kar ni res. Evropski urad Mednarodne zveze diabetologov in Evropski urad Svetovne zdravstvene organizacije je leta 1998 predlagal nova merila za kompenzacijo presnove pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, ki so predstavljeni v tabeli. 3
Pri sladkorni bolezni tipa 2 so motnje presnove ogljikovih hidratov v kombinaciji z izrazitimi spremembami v presnovi lipidov. Pri tem je treba pri obravnavi kompenzacije presnovnih procesov upoštevati indikatorje stanja metabolizma lipidov, ki so med pomembnimi dejavniki tveganja za razvoj vaskularnih zapletov sladkorne bolezni. Evropska skupina strokovnjakov za preučevanje sladkorne bolezni (1998) priporoča naslednja merila za ocenjevanje stopnje metabolizma lipidov pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, ki so predstavljeni v tabeli. 4
Merila za nadomestilo za DM 1 so predlagala Evropska skupina strokovnjakov SZO in MFD (Mednarodna diabetološka zveza) leta 1998, ki so predstavljeni v tabeli. 5
Ustreznost zdravljenja sladkorne bolezni ostaja najbolj pereč problem, saj je bilo ugotovljeno, da je hiperglikemija izhodišče mnogih patogenetskih mehanizmov, ki prispevajo k razvoju vaskularnih zapletov. Strogo nadomestilo za sladkorno bolezen, tj. ohranjanje normalne (ali blizu normalne) koncentracije glukoze v krvi za dolgo časa, je mogoče odložiti ali odložiti čas pojava poznih zapletov sladkorne bolezni.
Nova klasifikacija sladkorne bolezni, diagnostika in merila za kompenzacijo sladkorne bolezni odražajo napredek v klinični in eksperimentalni diabetologiji, pridobljeni v zadnjih 10 letih. Uporaba novih diagnostičnih meril in meril za kompenzacijo sladkorne bolezni, ki jih predlagajo strokovnjaki Svetovne zdravstvene organizacije, bo prispevala k zgodnejšemu odkrivanju bolezni, uporaba ustreznega zdravljenja za doseganje kompenzacije sladkorne bolezni pa bo zmanjšala pogostost vaskularnih zapletov sladkorne bolezni.
Merila za diagnozo sladkorne bolezni
Diagnozo diabetesa mellitusa lahko postavite na enega od naslednjih meril:
■ klinični simptomi sladkorne bolezni (poliurija, polidipsija in nepojasnjena izguba telesne mase) in nenamerno zvišanje koncentracije glukoze v plazmi 11,1 mmol / l (> 200 mg%) ali;
* raven koncentracije glukoze v krvi na tešče (stanje na tešče je odsotnost jemanja nobenega bolnika vsaj 8 ur); 7,1 mmol / l (ss 126 mg%) ali;
• 2 uri po peroralni obremenitvi s glukozo (75 g glukoze) je raven 11,1 mmol / l (5S 200 mg%).
Diagnostična merila za sladkorno bolezen in druge kategorije hiperglikemije, ki jih priporoča WHO (Poročilo Svetovalnega urada Svetovne zdravstvene organizacije, 1999), so navedena v tabeli. 5-10. Za epidemiološke ali presejalne namene zadošča en sam nivo glukoze na tešče ali 2 uri glukoze med peroralnim testom tolerance glukoze. Za klinične namene je treba diagnozo sladkorne bolezni vedno potrditi z večkratnim testiranjem naslednji dan, razen v primeru nedvomne hiperglikemije z akutno presnovno dekompenzacijo ali očitnimi simptomi.
Diagnostična merila za sladkorno bolezen in druge kategorije hiperglikemije
128 mg%) se šteje za predhodno diagnozo sladkorne bolezni, kar je treba potrditi z zgornjimi merili.
Pri izvajanju testa tolerance za glukozo so pomembni naslednji indikatorji:
• Za normalno toleranco za glukozo je značilna vsebnost glukoze v krvni plazmi 2 h po obremenitvi z glukozo 11,1 mmol / l (> 200 mg%), kar kaže na predhodno diagnozo sladkorne bolezni, ki jo je treba potrditi v skladu z zgoraj navedenimi merili.
Za pridobitev zanesljivih rezultatov analize je treba plazmo v odvzetem vzorcu krvi ločiti od oblikovanih elementov v 60 minutah. Če to ni mogoče, je treba kri odvzeti v monowett ali vacutainer z inhibitorjem glikolize (natrijev fluorid). Svetovna zdravstvena organizacija priporoča, da laboratoriji za diagnozo sladkorne bolezni raziščejo koncentracije glukoze v plazmi.
Vrste krivulj glukoze v krvi med testom tolerance glukoze so prikazane na sl. 5-5 in v diagramu 5-1 je predstavljen algoritem za diagnozo diabetesa.
Sl. 5-5. Vrste krivulj glukoze v krvi za test tolerance za glukozo
1 - sprememba koncentracije glukoze med hiperinzulinizmom; 2 - pri zdravih posameznikih; 3 - s tirotoksikozo; 4 - z blago; 5 - s hudo sladkorno boleznijo
Algoritem za diagnozo sladkorne bolezni (venska kri)
Za oceno rezultatov testa tolerance glukoze uporabljamo dva indikatorja: hiperglikemične in hipoglikemične koeficiente.
• koeficient hiperglikemije - razmerje glukoze v 30 ali 60 minutah (najvišja vrednost se upošteva) na nivo na prazen želodec, običajno ne sme biti višja od 1,7;
* hipoglikemični koeficient - razmerje glukoze po 2 urah do njegove ravni na prazen želodec, običajno mora biti manjše od 1,3.
Če bolnik v skladu z zgornjimi merili WHO ne pokaže nobene okvare tolerance za glukozo, vendar je velikost enega ali obeh faktorjev večja od normalnih vrednosti, se krivulja obremenitve z glukozo razume kot dvomljiva. Bolniku je treba svetovati, naj se vzdrži zlorabe ogljikovih hidratov in test ponovi po enem letu.
POGLAVJE 7 DIABETI SLADKORJA. T
7.1. RAZVRSTITEV DIABETES
Diabetes mellitus (DM) je skupina presnovnih bolezni, za katere je značilna hiperglikemija zaradi oslabljenega izločanja in / ali učinkovitost delovanja insulina. Kronično hiperglikemijo, ki se razvije pri sladkorni bolezni, spremlja razvoj zapletov iz mnogih organov in sistemov, predvsem iz srca, krvnih žil, oči, ledvic in živcev. Sladkorna bolezen prizadene 5-6% prebivalstva. V gospodarsko razvitih državah sveta vsakih 10-15 let se število bolnikov s sladkorno boleznijo poveča za 2-krat. Pričakovano trajanje življenja za sladkorno bolezen se zmanjša za 10-15%.
Vzroki za diabetes so zelo različni. V veliki večini primerov se sladkorna bolezen razvije kot posledica absolutnega pomanjkanja insulina (diabetes mellitus tipa 1 - DM-1) ali zaradi zmanjšanja občutljivosti insulina na periferni insulin v kombinaciji s sekrecijsko disfunkcijo β-celic trebušne slinavke (diabetes mellitus tipa 2 - DM-2).. V nekaterih primerih je dodelitev pacienta na DM-1 ali DM-2 težka, vendar je v praksi kompenzacija DM in ne natančna določitev njenega tipa pomembnejša. Etiološka klasifikacija opredeljuje štiri glavne klinične razrede sladkorne bolezni (tabela 7.1).
Najpogostejši DM-1 (klavzula 7.5), DM-2 (klavzula 7.6) in gestacijski diabetes (klavzula 7.9) so obravnavani v ločenih poglavjih. Druge posebne vrste predstavljajo le približno 1% primerov sladkorne bolezni. Etiologija in patogeneza teh vrst sladkorne bolezni se zdi bolj raziskana v primerjavi s sladkorno boleznijo-1 in zlasti s sladkorno boleznijo-2. Številne variante sladkorne bolezni so posledica monogensko dednih genetskih okvar v funkciji β-celic. To vključuje različne možnosti za avtosomno dominantno podedovani MODY sindrom (diabetes mladih z zrelostjo), za katerega je značilna okvara, vendar ne pomanjkanje izločanja insulina, z normalno občutljivostjo perifernih tkiv nanj.
Tab. 7.1. Razvrstitev sladkorne bolezni
Casuistično redko so genetske pomanjkljivosti delovanja insulina, povezane z mutacijo receptorjev insulina (leprehunizem, Rabson-Mandehall sindrom). Sladkorna bolezen se naravno razvije pri boleznih eksokrinih trebušnih slinavk, ki vodijo do uničenja β-celic (pankreatitis, pankreathektomija, cistična fibroza, hemokromatoza), kot tudi pri številnih endokrinih boleznih, pri katerih nastopi pretirana proizvodnja kontrosinzalnih hormonov (akromegalija, Kushshingara sindrom). Droge in kemikalije (vakor, pentamidin, nikotinska kislina, diazoksid itd.) Redko povzročajo sladkorno bolezen, lahko pa prispevajo k manifestaciji in dekompenzaciji bolezni pri ljudeh z insulinsko rezistenco. Številne infekcijske bolezni (okužba z rdečkami, citomegalijo, koksanje in adenovirusom) lahko spremljajo uničevanje β-celic, pri čemer večina bolnikov opredeljuje imunogenetske markerje DM-1. Redke oblike imunsko posredovanega diabetesa vključujejo sladkorno bolezen, ki se razvije pri bolnikih s togim rnan sindromom (avtoimunska nevrološka bolezen) in sladkorno boleznijo zaradi učinka avtoprotiteles na insulinske receptorje. Ko se pojavijo različne oblike diabetesa s povečano pogostostjo
številni genetski sindromi, zlasti pri Down sindromu, Klinefelterju, Turnerju, Wolframu, Prader-Williju in številnih drugih.
7.2. KLINIČNI VIDIKI FIZIOLOGIJE IZMENJAVE Z VELIKOSTJO
Inzulin sintetizirajo in izločajo β-celice Langerhansovih otokov trebušne slinavke (PJ). Poleg tega Langerhansovi otočki izločajo glukagon (α-celice), somatostatin (δ-celice) in pankreasni polipeptid (PP-celice). Hormoni otočnih celic med seboj vplivajo: glukagon običajno stimulira izločanje insulina, somatostatin pa zavira izločanje insulina in glukagona. Molekula insulina je sestavljena iz dveh polipeptidnih verig (A-veriga - 21 aminokislin; B-verige - 30 aminokislin) (slika 7.1). Sinteza insulina se začne z oblikovanjem preproinzulina, ki ga cepimo s proteazo, da dobimo proinzulin. V sekretarskih granulah Golgijevega aparata se proinzulin razdeli na insulin in C-peptid, ki se sproščata v kri med eksocitozo (sl. 7.2).
Glavni spodbujevalec izločanja insulina je glukoza. Sproščanje insulina kot odziv na zvišanje ravni glukoze v krvi poteka v dveh fazah (slika 7.3). Prva ali akutna faza traja nekaj minut in je povezana z sproščanjem akumulacije
Sl. 7.1. Diagram primarne strukture molekule insulina
Sl. 7.2. Shema biosinteze insulina
β-celični insulin med obroki. Druga faza se nadaljuje, dokler glikemična raven ne doseže običajnega mišičnega prsta (3,3-5,5 mmol / l). Podobno učinkovine na sulfonilsečnino vplivajo na β-celico.
Glede na portalni sistem insulin doseže jetra - njen glavni ciljni organ. Jetrne receptorje vežejo polovico izločenega hormona. Druga polovica, ki doseže sistemsko cirkulacijo, doseže mišice in maščobno tkivo. Večina insulina (80%) je podvržena proteolitični razgradnji v jetrih, preostanek v ledvicah in le majhna količina se neposredno presnovi v mišične in maščobne celice. Normalno PZHZH
Sl. 7.3. Dvostopenjsko sproščanje insulina z glukozo
odrasla oseba izloča 35-50 U insulina na dan, kar je 0,6-1,2 U na 1 kg telesne teže. Ta sekrecija je razdeljena na hrano in bazalno. Izločanje insulina iz hrane ustreza postprandialnemu zvišanju glukoze, tj. zagotavlja nevtralizacijo hiperglikemičnega delovanja hrane. Količina inzulina v hrani približno ustreza količini vzetih ogljikovih hidratov - približno 1-2,5 U
10-12 g ogljikovih hidratov (1 enota kruha - HE). Bazalna sekrecija insulina zagotavlja optimalno raven glikemije in anabolizma v intervalih med obroki in med spanjem. Bazalni insulin se izloča s hitrostjo približno 1 U / h, pri daljšem fizičnem naporu ali podaljšanem postu pa se znatno zmanjša. Inzulin v hrani predstavlja vsaj 50–70% dnevne proizvodnje insulina (slika 7.4).
Izločanje insulina ni samo občutljivo, temveč tudi dnevno
Sl. 7.4. Dnevna proizvodnja insulina je normalna
nihanja: potreba po insulinu se poveča v zgodnjih jutranjih urah, nato pa se čez dan postopoma zmanjša. Torej, za zajtrk pri 1 XU se izloči 2,0-2,5 U insulina, za kosilo - 1,0-1,5 U, za večerjo pa 1,0 U. Eden od razlogov za to spremembo občutljivosti na insulin je visoka raven številnih kontraindularnih hormonov (predvsem kortizola) zjutraj, ki se postopoma zmanjšuje na minimum na začetku noči.
Glavni fiziološki učinki insulina so stimulacija prenosa glukoze skozi celične membrane insulin-odvisnih tkiv. Glavni ciljni organi insulina so jetra, maščobno tkivo in mišice. Tkiva, neodvisna od insulina, vnos glukoze, pri kateri ni odvisen od učinkov insulina, vključujejo predvsem osrednji in periferni živčni sistem, žilni endotelij, krvne celice itd. beljakovin v jetrih, mišicah in drugih organih. Vse te spremembe so usmerjene v izkoriščanje glukoze, kar vodi do zmanjšanja njegove ravni v krvi. Fiziološki antagonist insulina je glukagon, ki spodbuja mobilizacijo glikogena in maščob iz skladišča; v normalnih vrednostih glukagona spremeni vzajemno proizvodnjo insulina.
Biološke učinke insulina posredujejo njegovi receptorji, ki se nahajajo na ciljnih celicah. Inzulinski receptor je glikoprotein, ki sestoji iz štirih podenot. Pri visoki koncentraciji inzulina v krvi se zmanjša število njegovih receptorjev na principu znižane regulacije, kar spremlja zmanjšanje občutljivosti celice na insulin. Ko se insulin veže na celični receptor, nastali kompleks vstopi v celico. Poleg tega insulin v mišičnih in maščobnih celicah povzroči mobilizacijo znotrajceličnih veziklov, ki vsebujejo transporter glukoze GLUT-4. Posledično se vezikli premaknejo na celično površino, kjer GLUT-4 deluje kot vstopna točka glukoze. GLUT-4 ima podoben učinek na vadbo.
7.3. LABORATORIJSKA DIAGNOSTIKA IN MERILA ZA NADOMESTILO DIABETES MELLITUS
Laboratorijska diagnoza sladkorne bolezni temelji na določanju ravni glukoze v krvi, diagnostična merila pa so za vse enaka
vrste in različice sladkorne bolezni (tabela 7.2). Podatkov iz drugih laboratorijskih testov (raven glikozurija, določanje ravni glikiranega hemoglobina) se ne sme uporabljati za preverjanje diagnoze sladkorne bolezni. Diagnozo sladkorne bolezni lahko postavimo na podlagi dvojnega odkrivanja enega od treh meril:
1. Pri očitnih simptomih sladkorne bolezni (poliurija, polidipsija) in ravni glukoze v celotni kapilarni krvi več kot 11,1 mmol / l, ne glede na čas dneva in prejšnji obrok.
2. Če je raven glukoze v celotni kapilarni krvi na prazen želodec večja od 6,1 mmol / l.
3. Če je raven glukoze v celotni kapilarni krvi 2 uri po zaužitju 75 gramov glukoze (peroralni test tolerance za glukozo) več kot 11,1 mmol / l.
Tab. 7.2. Merila za diagnozo sladkorne bolezni
Najpomembnejši in najpomembnejši test pri diagnozi sladkorne bolezni je določiti raven glukoze na tešče (najmanj 8 ur posta). V Ruski federaciji je raven glikemije običajno ocenjena v polni krvi. Določanje ravni glukoze se pogosto uporablja v mnogih državah.
v krvni plazmi. Oralni test tolerance na glukozo (OGTT; določanje ravni glukoze 2 uri po zaužitju 75 gramov raztopljene glukoze v vodi) je pri tem manj pomemben. Vendar pa se na podlagi OGTT diagnosticira okvarjena toleranca za glukozo (IGT). Če je glikemična koncentracija celotne kapilarne krvi na praznem želodcu višja od 6,1 mmol / l, in 2 uri po tem, ko je obremenitev z glukozo nad 7,8 mmol / l, vendar pod 11,1 mmol / l, se diagnosticira NTG. Druga možnost je kršitev presnove ogljikovih hidratov je oslabljena glukoza na tešče (NGNT). Slednje se ugotovi, če je raven glikemije celotne kapilarne krvi na praznem želodcu v območju med 5,6 in 6,0 mmol / l in 2 uri po obremenitvi z glukozo manj kot 7,8 mmol / l). IGT in NGNT sta združena s pojmom prediabetes, saj je v obeh kategorijah bolnikov tveganje za pojav diabetesa in razvoj diabetične makroangiopatije visoka.
Za diagnozo sladkorne bolezni je treba glikemijo določiti s standardnimi laboratorijskimi metodami. Pri interpretaciji glikemičnih indikatorjev je treba upoštevati, da raven glukoze v celotni venski krvi na prazen želodec ustreza ravni v celotni kapilarni krvi. Po obroku ali GWTT je njegova koncentracija v venski krvi približno 1,1 mmol / l nižja kot v kapilarni krvi. Plazemska glukoza je za 0,84 mmol / l višja od polne krvi. Da bi ocenili kompenzacijo in ustreznost zdravljenja sladkorne bolezni, se glikemična raven oceni v kapilarni krvi s pomočjo prenosnih merilnikov glukoze v krvi s strani bolnikov, njihovih sorodnikov ali medicinskega osebja.
Pri vseh vrstah sladkorne bolezni, kot tudi pri pomembnem obremenitvi z glukozo, se lahko razvije glukozurija, ki je posledica prekoračitve praga reapsorpcije glukoze iz primarnega urina. Prag reapsorpcije glukoze se zelo razlikuje individualno (≈ 9-10 mmol / l). Kot ločen indikator glukozurije za diagnozo sladkorne bolezni ne smemo uporabljati. Običajno se z izjemo primerov večje prehranske obremenitve rafiniranih ogljikovih hidratov ne pojavlja glikozurija.
Proizvodnja ketonskih teles (aceton, acetoacetat, β-hidroksibutirat) se znatno poveča z absolutnim pomanjkanjem insulina. Pri dekompenzaciji SD-1 je mogoče odkriti hudo ketonurijo (preiskano z uporabo testnih lističev, ki so padli v urin). Pri zdravih ljudeh s postom in prehrano brez ogljikovih hidratov lahko določimo svetlobo (sled) ketonurijo.
Pomemben laboratorijski indikator, ki se uporablja za diferencialno diagnozo vrst sladkorne bolezni, kot tudi za ugotavljanje nastanka pomanjkanja insulina pri bolnikih s sladkorno boleznijo, je raven C-peptida. S stopnjo C-peptida v krvi lahko posredno presodimo sposobnost izločanja insulina P-celic PZH. Slednji proizvajajo proinzulin, iz katerega se C-peptid cepi pred izločanjem, ki vstopa v kri v enakih količinah z insulinom. Insulin je 50% vezan v jetrih in razpolovni čas v periferni krvi približno 4 minute. C-peptid ni odstranjen iz krvnega obtoka v jetrih in ima razpolovni čas v krvi približno 30 minut. Poleg tega se ne veže na periferiji celičnih receptorjev. Zato je določanje ravni C-peptida zanesljivejši test za ocenjevanje delovanja insularne aparature. Raven C-peptida je najbolj informativna za raziskovanje na podlagi stimulacijskih vzorcev (po obroku ali uvedbi glukagona). Test ni informativen, če se izvaja na podlagi hude dekompenzacije sladkorne bolezni, saj ima huda hiperglikemija toksičen učinek na β-celice (toksičnost za glukozo). Zdravljenje z insulinom več dni pred rezultati ne vpliva.
Glavni cilj zdravljenja katere koli vrste sladkorne bolezni je preprečevanje njenih poznih zapletov, kar je mogoče doseči na podlagi njegove stabilne kompenzacije na več načinov (tabela 7.3). Glavno merilo za kakovost kompenzacije presnove ogljikovih hidratov pri sladkorni bolezni je raven glikiranega (glikoziliranega) hemoglobina (HbA1c). Slednji je hemoglobin, ki ni kovalentno povezan z glukozo. Glukoza vstopa v eritrocite neodvisno od insulina, glikozilacija hemoglobina pa je nepovraten proces, njegova stopnja pa je neposredno sorazmerna koncentraciji glukoze, s katero je bila v stiku že 120 dni. Majhen del hemoglobina je glikoziliran in normalen; sladkorno boleznijo, se lahko znatno poveča. Raven HbA1c, v nasprotju s stopnjo glukoze, ki se nenehno spreminja, celovito odraža glikemijo v zadnjih 3-4 mesecih. Pri takšnem intervalu je priporočljivo določiti raven HbA1c, da bi ocenili kompenzacijo sladkorne bolezni.
Kronična hiperglikemija ni edini dejavnik tveganja za razvoj in napredovanje poznih zapletov sladkorne bolezni. V zvezi s tem ocena nadomestila temelji na kompleksu
laboratorijske in instrumentalne metode raziskovanja (tabela 7.3). Poleg kazalnikov, ki označujejo stanje presnove ogljikovih hidratov, so najpomembnejši raven krvnega tlaka in spekter lipidov v krvi.
Tab. 7.3. Merila za kompenzacijo sladkorne bolezni
Poleg zgoraj navedenih meril kompenzacije je pri načrtovanju ciljev zdravljenja sladkorne bolezni potreben individualni pristop. Verjetnost razvoja in napredovanja poznih zapletov sladkorne bolezni (zlasti mikroangiopatije) se povečuje s trajanjem bolezni. Če je pri otrocih in mlajših bolnikih, ki imajo kasneje izkušnjo sladkorne bolezni, mogoče doseči več desetletij, je treba doseči optimalne indikatorje glikemije, potem pa pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki se kažejo v starosti in starosti, huda euglikemična kompenzacija znatno poveča tveganje za hipoglikemijo, ni vedno primerno.
7.4. INSULINSKI PRIPRAVKI IN INSULINSKA TERAPIJA
Pripravki insulina so bistveni za bolnike z DM-1; poleg tega jih prejme do 40% bolnikov z DM-2. Splošne indikacije za predpisovanje insulinskega zdravljenja za sladkorno bolezen, od katerih se mnoge dejansko prekrivajo, vključujejo:
1. Diabetes tipa 1
3. Ketoacidotična in hiperosmolarna koma
4. V primeru sladkorne bolezni tipa 2:
- očitne znake pomanjkanja insulina, kot so postopno zmanjšanje telesne teže in ketoza, huda hiperglikemija;
- veliki kirurški posegi;
- Akutni makrovaskularni zapleti (kap, miokardni infarkt, gangrena itd.) In hude nalezljive bolezni, ki jih spremlja dekompenzacija presnove ogljikovih hidratov;
- raven glukoze v krvi na tešče več kot 15-18 mmol / l;
- pomanjkanje stabilnega nadomestila kljub imenovanju najvišjih dnevnih odmerkov različnih tablet hipoglikemičnih zdravil;
- pozne faze poznih zapletov sladkorne bolezni (huda polinevropatija in retinopatija, kronična odpoved ledvic).
5. Nezmožnost doseganja nadomestila za gestacijski diabetes z uporabo dietne terapije.
Pripravke insulina lahko po poreklu razvrstimo v tri skupine:
• živalski insulini (prašiči);
• humani insulini (polsintetični, gensko spremenjeni);
• insulinski analogi (lispro, aspart, glargin, detemir).
Napredek tehnologij proizvodnje humanega insulina je privedel do dejstva, da se je uporaba svinjskega insulina (ki se razlikuje od ene aminokisline za človeka) v zadnjem času znatno zmanjšala. Svinjski insulin se lahko uporablja za proizvodnjo humanega insulina s polsintetično metodo, ki vključuje zamenjavo ene različne aminokisline v njeni molekuli. Gensko spremenjene človeške insuline odlikuje najvišja kakovost. Za njihovo pridobitev je regija človeškega genoma, odgovorna za sintezo insulina, povezana z genomom E. coli ali kulturo kvasa, zaradi česar slednji začnejo proizvajati humani insulin. Nastanek insulinskih analogov z uporabo permutacij različnih aminokislin je bil namenjen pridobivanju zdravil z želeno in najugodnejšo farmakokinetiko. Torej je insulin lispro (Humalog) podoben
Ultrshort-delujoč insulin, njegov hipoglikemični učinek pa se razvije že 15 minut po injiciranju. Za analog insulina glargin (Lantus) je značilen dolgoročni učinek, ki traja en dan, medtem ko je kinetična značilnost zdravila odsotnost izrazitih vrhov koncentracije v plazmi. Večina trenutno uporabljenih pripravkov inzulina in njegovih analogov se proizvaja v koncentraciji 100 U / ml. Po trajanju delovanja se insulini delijo v štiri glavne skupine (tabela 7.4): t
Tab. 7.4. Farmakokinetika insulinskih pripravkov in analogov
1. Ultrashort ukrepanje (lispro, aspart).
2. Kratkotrajno delovanje (navaden humani insulin).
3. Povprečno trajanje delovanja (insulini na nevtralni protamin Hagedorn).
4. Dolgotrajno delovanje (glargin, detemir).
5. Mešanica insulina različnega trajanja delovanja (Novomix-30, Humulin-MH, Humalog-Mix-25).
Ultra-kratkodelujoča zdravila [lispro (Humalog), aspart (Novorapid)] so analogi insulina. Njihova prednost je hiter razvoj hipoglikemičnega učinka po injiciranju (po 15 minutah), ki omogoča injiciranje tik pred obrokom ali celo takoj po obroku, ter kratko trajanje delovanja (manj kot 3 ure), kar zmanjšuje tveganje za hipoglikemijo. Kratkodelujoči pripravki (navadni insulin, redni insulin) so raztopina, ki vsebuje insulin pri koncentraciji 100 e / ml. Injiciranje enostavnega insulina poteka 30 minut pred obroki; trajanje delovanja je približno 4-6 ur. Ultrashort in kratkodelujoča zdravila se lahko injicirajo subkutano, intramuskularno in intravensko.
Med zdravili povprečnega trajanja delovanja najpogosteje uporabljena zdravila na nevtralnem protaminu Hagedorn (NPH). NPH je protein, ki ne kovalentno absorbira insulin, kar upočasni njegovo absorpcijo iz podkožnega depota. Učinkovito trajanje insulina NPH je običajno približno 12 ur; uporabljajo se le subkutano. NPH insulin je suspenzija, zato je v nasprotju z enostavnim insulinom motna v viali in pri daljšem stojenju nastane suspenzija, ki jo je treba pred injiciranjem temeljito zmešati. Inzulini NPH, za razliko od drugih dolgodelujočih zdravil, lahko mešamo s kratkodelujočim insulinom (enostavnim insulinom) v vseh razmerjih, medtem ko se farmakokinetika sestavin zmesi ne bo spremenila, ker NPH ne bo vezal dodatnih količin enostavnega insulina (sl. 7.5). Poleg tega se za pripravo standardnih zmesi insulinskih analogov (Novomix-30, Humalog-Mix-25) uporabi protamin.
Med dolgo delujočimi zdravili se trenutno aktivno uporabljajo analogi insulina glargin (Lantus) in detemir (Levemir). Ugodna značilnost farmakokinetike teh zdravil je, da za razliko od NPH insulina zagotavljajo bolj enakomerno in dolgoročno uživanje zdravila iz podkožnega depota. V zvezi s tem se glargin lahko daje samo enkrat na dan, medtem ko je skoraj neodvisno od časa dneva.
Sl. 7.5. Farmakokinetika različnih pripravkov insulina:
a) monokomponent; b) standardne mešanice insulina
Poleg monokomponentnih pripravkov insulina se v klinični praksi pogosto uporabljajo standardne zmesi. Praviloma govorimo o mešanicah kratkega ali ultrakratkega insulina z insulinom povprečnega trajanja delovanja. Na primer, zdravilo "Humulin-MZ" vsebuje v eni viali 30% enostavnega insulina in 70% insulina NPH; Novomix-30 vsebuje 30% suspenzije insulina aspart in 70% kristalnega suspenzije protamin insulina aspart; Humalog-Mix-25 vsebuje 25% suspenzije insulina lispro in 75% protamin insulina lispro. Prednost
standardne mešanice insulina je zamenjava dveh injekcij z eno in nekoliko natančnejše doziranje sestavin zmesi; pomanjkljivost je nezmožnost individualnega doziranja posameznih sestavin zmesi. To določa prednost pri uporabi standardnih mešanic insulina za zdravljenje DM-2 ali v tako imenovani tradicionalni inzulinski terapiji (predpisovanje fiksnih odmerkov insulina), medtem ko je za intenzivno inzulinsko zdravljenje (prilagodljiv izbor odmerkov glede na glikemijo in količino ogljikovih hidratov v hrani) bolje uporabiti monokomponentne droge.
Ključ do uspešne terapije z insulinom je jasna povezanost s tehniko injiciranja. Obstaja več načinov za dajanje insulina. Najenostavnejša in najbolj zanesljiva metoda je injekcija z inzulinsko brizgo. Bolj primerna metoda dajanja insulina so injekcije z uporabo injekcijskega peresnika, ki je kombinirana naprava, ki vsebuje rezervoar za insulin (vložek), sistem za odmerjanje in iglo z injektorjem.
Za vzdrževalno zdravljenje (če ne govorimo o hudi dekompenzaciji diabetesa ali kritičnih stanj), se insulin injicira subkutano. Injekcije kratkodelujočega insulina se priporočajo v podkožnem maščobnem tkivu trebuha in dolgotrajno delujočim insulinu v vlaknu stegna ali ramen (slika 7.6 a). Injekcije potekajo globoko v podkožno tkivo prek široko stisnjene kože pod kotom 45 ° (slika 7.6 b). Bolniku je treba priporočiti dnevno spremembo injekcij insulina na enem mestu, da se prepreči razvoj lipodistrofije.
Med dejavniki, ki vplivajo na hitrost absorpcije insulina iz podkožnega depota, so odmerek insulina (povečanje odmerka poveča trajanje absorpcije), mesto injiciranja (hitrejša absorpcija iz vlakna), temperatura okolja (segrevanje in masaža mesta injiciranja pospešuje absorpcijo).
Bolj zapleten način dajanja, ki pri mnogih bolnikih omogoča doseganje dobrih rezultatov zdravljenja, je uporaba insulina ali sistema za kontinuirano subkutano dajanje insulina. Razdeljevalnik je prenosna naprava, sestavljena iz računalnika, ki določa način dajanja insulina, in sistema za dajanje insulina, ki poteka vzdolž katetra in miniaturne igle v subkutano.
Sl. 7.6. Injekcije insulina: a) značilna mesta injiciranja; b) položaj igle insulinske brizge med injiciranjem
maščobnega tkiva. Z uporabo razdelilnika se izvaja neprekinjeno bazalno dajanje insulina kratkega ali ultrakratkega delovanja (hitrost 0,5-1 U / h) in pred jedjo, odvisno od vsebnosti ogljikovih hidratov in ravni glikemije, bolnik injicira potrebni bolusni odmerek istega kratkodelujočega insulina. Prednost inzulinske terapije z razpršilnikom je uvedba le insulina kratkega (ali celo ultra-kratkega) delovanja, kar je samo po sebi bolj fiziološko, saj je absorpcija dolgotrajnih pripravkov insulina velika nihanja; zato je neprekinjeno dajanje kratkodelujočega insulina bolj obvladljivo. Pomanjkljivost inzulinske terapije z razpršilnikom je potreba po nenehnem nošenju pripomočka in dolgotrajni prisotnosti injekcijske igle v podkožnem tkivu, kar zahteva periodično spremljanje postopka dajanja insulina. Insulinsko zdravljenje z odmernikom je primarno indicirano za bolnike z DM-1, ki so pripravljeni obvladati tehniko njegovega vodenja. Pri tem je treba posebno pozornost nameniti pacientom z izrazitim fenomenom »zore«, pa tudi nosečnicam in nosečnicam z diabetesom mellitusom in bolniki s sladkorno boleznijo.
z neurejenim načinom življenja (možnost bolj prilagodljive prehrane).
7.5. DIABETES TIP 1
DM-1 je organsko specifična avtoimunska bolezen, ki vodi do uničenja β-celic, ki proizvajajo insulin, otočkov trebušne slinavke, kar se kaže v popolnem pomanjkanju insulina. V nekaterih primerih bolniki z očitnim DM-1 nimajo označevalcev avtoimunske poškodbe β-celic (idiopatska DM-1).
SD-1 je bolezen z genetsko predispozicijo, vendar je njen prispevek k razvoju bolezni majhen (določa njegov razvoj za približno 1 / h). Skladnost med identičnimi dvojčki v DM-1 je le 36%. Verjetnost za razvoj sladkorne bolezni pri otroku z bolno mamo je 1-2%, oče je 3-6%, brat ali sestra pa 6%. Eden ali več humoralnih označevalcev avtoimunskih poškodb β-celic, ki vključujejo protitelesa proti pankreasnim otočkom, protitelesa proti glutamatni dekarboksilazi (GAD65) in protiteles proti tirozinski fosfatazi (IA-2 in ΑΑ-2β), najdemo pri 85-90% bolnikov.. Kljub temu je glavni pomen pri uničevanju β-celic povezan z dejavniki celične imunosti. DM-1 je povezan z HLA haplotipi, kot sta DQA in DQB, medtem ko so lahko nekateri HLA-DR / DQ aleli nagnjeni k razvoju bolezni, medtem ko so drugi zaščitni. S povečano incidenco DM-1 se kombinira z drugimi avtoimunskimi endokrinimi (avtoimunski tiroiditis, Addisonova bolezen) in neendokrinimi boleznimi, kot so alopecija, vitiligo, Crohnova bolezen, revmatične bolezni (tabela 7.5).
SD-1 se manifestira z uničenjem avtoimunskega procesa 80-90% β-celic. Hitrost in intenzivnost tega procesa se lahko zelo razlikujeta. Najpogosteje se pri tipičnem poteku bolezni pri otrocih in mladostnikih ta proces odvija precej hitro, sledi nasilna manifestacija bolezni, v kateri lahko traja le nekaj tednov po pojavu prvih kliničnih simptomov do razvoja ketoacidoze (vse do ketoacidotične kome).
Tab. 7.5. Sladkorna bolezen tipa 1
Nadaljevanje tabele. 7.5
V drugih, veliko redkejših primerih, se lahko pri odraslih, starejših od 40 let, bolezen pojavi latentno (latentni avtoimunski sladkorni bolnik odraslih - LADA), v začetku bolezni pa so ti bolniki pogosto diagnosticirani z diabetesom mellitusom in več let Sladkorno bolezen se lahko doseže s predpisovanjem sulfonilsečnin. Toda v prihodnosti, ponavadi po treh letih, obstajajo znaki absolutne pomanjkljivosti insulina (izguba teže, ketonurija, huda hiperglikemija, kljub jemanju tablet zdravila za zniževanje sladkorja).
Kot osnova za patogenezo DM-1 je omenjeno absolutno pomanjkanje insulina. Nezmožnost vstopa glukoze v tkiva, ki so odvisna od insulina (maščobno in mišično), vodi do pomanjkanja energije, zaradi česar se intenzivira lipoliza in proteoliza, s čimer je povezana izguba telesne teže. Zvišana raven glukoze v krvi povzroča hiperosmolarnost, ki jo spremlja osmotska diureza in huda dehidracija. V pogojih pomanjkanja insulina in pomanjkanja energije se zavira proizvodnja kontra-insularnih hormonov (glukagon, kortizol, rastni hormon), ki kljub povečani glikemiji povzroča stimulacijo glukoneogeneze. Povečana lipoliza v maščobnem tkivu vodi do znatnega povečanja koncentracije prostih maščobnih kislin. Pri pomanjkanju insulina je liposintetična zmogljivost jeter zmanjšana in prosta
maščobne kisline se začnejo ukvarjati s ketogenezo. Kopičenje ketonskih teles vodi do razvoja diabetične ketoze in nadaljnje ketoacidoze. Z progresivnim povečevanjem dehidracije in acidoze se razvije koma (glej določbo 7.7.1), ki se v odsotnosti insulinskega zdravljenja in rehidracije neizogibno konča s smrtjo.
Pri sladkorni bolezni - 1 predstavlja približno 1,5-2% vseh primerov sladkorne bolezni, ta relativna vrednost pa se bo še naprej zmanjševala zaradi hitrega povečanja pojavnosti sladkorne bolezni-2. Tveganje za razvoj DM-1 med življenjem člana bele rase je približno 0,4%. Incidenca DM-1 se poveča za 3% na leto: za 1,5% zaradi novih primerov in še za 1,5% zaradi povečanja pričakovane življenjske dobe bolnikov. Prevalenca DM-1 je odvisna od etnične sestave prebivalstva. Za leto 2000 je znašala 0,02% v Afriki, 0,1% v južni Aziji ter v Južni in Srednji Ameriki ter 0,2% v Evropi in Severni Ameriki. Incidenca DM-1 je najvišja na Finskem in Švedskem (30–35 primerov na 100 tisoč prebivalcev na leto), najnižja pa na Japonskem, Kitajskem in v Koreji (0,5–2,0 primerov). Starostni vrh manifestacije SD-1 ustreza približno 10-13 let. V večini primerov se DM-1 pojavlja do 40 let.
V tipičnih primerih, zlasti pri otrocih in mladostnikih, se DM-1 prvič predstavi z živahno klinično sliko, ki se razvija več mesecev ali celo tednov. Manifestacija DM-1 lahko povzroči nalezljive in druge povezane bolezni. Pogosti pri vseh vrstah sladkorne bolezni so simptomi, povezani s hiperglikemijo: polidipsija, poliurija, pruritus, vendar s sladkorno boleznijo-1, so zelo izraziti. Torej lahko pacienti čez dan pijejo in sproščajo do 5-10 litrov tekočine. Poseben simptom za DM-1, ki ga povzroča absolutna pomanjkljivost insulina, je izguba telesne mase, ki doseže 10-15 kg za 1-2 mesece. Značilna huda splošna in mišična oslabelost, zmanjšana zmogljivost, zaspanost. Ob začetku bolezni se lahko pri nekaterih bolnikih pojavi povečan apetit, ki ga nadomesti anoreksija, ko se razvije ketoacidoza. Za slednje je značilen vonj acetona (ali vonja po sadju) iz ust,
opazite bruhanje, pogosto bolečine v trebuhu (pseudoperitonitis), hudo dehidracijo in se konča z razvojem komatnega stanja (glejte poglavje 7.7.1). V nekaterih primerih je prva manifestacija DM-1 pri otrocih progresivna okvara zavesti, celo koma, v prisotnosti komorbidnih bolezni, običajno infekcijske ali akutne kirurške patologije.
V sorazmerno redkih primerih sladkorne bolezni 1 pri ljudeh, starejših od 35 do 40 let (latentni avtoimunski sladkorni bolnik pri odraslih), se lahko bolezen manifestira manj jasno (zmerna polidipija in poliurija, brez izgube telesne teže) in se celo naključno odkrije med rutinskim določanjem glikemije. V teh primerih je bolniku pogosto diagnosticirana sladkorna bolezen na začetku in tablete so predpisane za zdravila za zniževanje glukoze (TSP), ki že nekaj časa zagotavljajo sprejemljivo nadomestilo za sladkorno bolezen. Kljub temu pa ima bolnik več let (pogosto več kot eno leto) simptome, ki jih povzroča naraščajoča absolutna pomanjkljivost insulina: izguba telesne mase, nezmožnost vzdrževanja normalne ravni glukoze v krvi na podlagi TSP, ketoze, ketoacidoze.
Glede na to, da ima diabetes mellitus-1 živo klinično sliko in je tudi razmeroma redka bolezen, presejalno določanje ravni glukoze v krvi za diagnosticiranje sladkorne bolezni ni prikazano. Verjetnost za nastanek bolezni pri bližnjih sorodnikih bolnikov je nizka, kar skupaj s pomanjkanjem učinkovitih metod za primarno preprečevanje sladkorne bolezni-1 določa neustreznost preučevanja imunogenetskih označevalcev bolezni v njih. V veliki večini primerov diagnoza DM-1 temelji na ugotavljanju pomembne hiperglikemije pri bolnikih z izrazitimi kliničnimi manifestacijami absolutnega pomanjkanja insulina. OGTT za diagnozo DM-1 je treba opraviti zelo redko.
V dvomljivih primerih (odkrivanje zmerne hiperglikemije v odsotnosti očitnih kliničnih pojavov, manifestacije v sorazmerno srednjih letih), kot tudi za namen diferencialne diagnostike pri drugih vrstah sladkorne bolezni, se uporablja določitev ravni C-peptida (bazalna in 2 uri po zaužitju hrane). Posredna diagnostična vrednost v dvomljivih primerih ima lahko definicijo imunoloških označevalcev protiteles proti DM-1 na otočke
PZHZH, glutamat dekarboksilaza (GAD65) in tirozin fosfataza (IA-2 in IA-2β). Diferencialna diagnoza DM-1 in DM-2 je predstavljena v tabeli. 7.6.
Tab. 7.6. Diferencialna diagnostika in razlike v sladkorni bolezni in sladkorni bolezni
Zdravljenje vsake vrste sladkorne bolezni temelji na treh osnovnih načelih: hipoglikemični terapiji (s sladkorno boleznijo - 1 - insulinsko zdravljenje), prehrani in izobraževanju pacientov. Insulinska terapija za sladkorno bolezen je v naravi nadomestna in njen cilj je maksimirati imitacijo proizvodnje fizioloških hormonov, da bi dosegli sprejeta merila kompenzacije (tabela 7.3). Intenzivno zdravljenje z insulinom je najbližje fiziološkemu izločanju insulina. Potrebo po insulinu, ki ustreza njenemu bazalnemu izločanju, zagotavljajo dve injekciji insulina srednjega trajanja (zjutraj in zvečer) ali ena injekcija dolgodelujočega insulina (glargin). Skupni odmerek bazalnega insulina
Lina ne sme preseči polovice skupne dnevne potrebe po zdravilu. Hrano ali izločanje bolusa z inzulinom se nadomesti z injekcijami insulina s kratkim ali ultrakratkim delovanjem pred vsakim obrokom, medtem ko se njegov odmerek izračuna na podlagi količine ogljikovih hidratov, ki naj bi se vzeli med prihodnjim obrokom, in razpoložljivo raven glikemije, ki jo določi bolnik z uporabo glukometra pred vsakim injiciranjem. insulina (sl. 7.7).
Približno shemo intenzivne inzulinske terapije, ki se bo skoraj vsak dan spreminjala, lahko predstavimo na naslednji način. Izhajati iz dejstva, da je dnevna potreba po insulinu približno 0,5-0,7 U na 1 kg telesne mase (za pacienta s telesno maso 70 kg okoli 35-50 U). Približno 1 / s - 1/2 tega odmerka bo insulin s podaljšanim delovanjem (20-25 U), 1/2 - 2 / s insulina kratkega ali ultrakratkega delovanja. Odmerek insulina NPH je razdeljen na 2 injekciji: zjutraj 2 / s njegovega odmerka (12 U), zvečer - 1 / s (8-10 U).
Namen prve faze izbora insulinske terapije je normalizacija ravni glukoze na tešče. Večerni odmerek insulina NPH se običajno daje po 22-23 urah, zjutraj pa skupaj z injekcijo kratkodelujočega insulina pred zajtrkom. Pri izbiri večernega odmerka insulina NPH je treba upoštevati možnost razvoja številnih
Sl. 7.7. Intenzivna terapija za insulin
dovolj tipičnih pojavov. Vzrok za jutranjo hiperglikemijo je lahko pomanjkanje dolgodelujočega odmerka insulina, saj se do jutra bistveno poveča potreba po insulinu (pojav »jutranji zori«). Poleg nezadostnosti odmerka lahko njegov presežek vodi v jutranjo hiperglikemijo - pojav Somogyja (Somogyi), post-hipoglikemične hiperglikemije. Ta pojav je pojasnjen z dejstvom, da je največja občutljivost tkiv na insulin opazovana med 2 in 4 ure ponoči. V tem času je bila raven glavnih kontolikularnih hormonov (kortizola, rastnega hormona itd.) Običajno najnižja. Če je večerni odmerek dolgodelujočega insulina pretiran, se v tem času razvije hipoglikemija. Klinično lahko kaže slabo spanje z nočnimi morami, nezavestnim dejanjem v spanju, jutranji glavoboli in utrujenostjo. Razvoj hipoglikemije v tem času povzroči znatno kompenzacijsko sproščanje glukagona in drugih protitormnih hormonov, ki mu sledi hiperglikemija zjutraj. Če v tem primeru ne boste zmanjšali, ampak povečali odmerek podaljšanega insulina zvečer, se bo hipoglikemija in jutranja hiperglikemija poslabšala, kar lahko sčasoma vodi do kroničnega sindroma prevelikega odmerjanja insulina (Somoji sindrom), ki je kombinacija debelosti s kronično dekompenzacijo sladkorne bolezni, pogosto t hipoglikemije in progresivnih poznih zapletov. Da bi diagnosticirali pojav Somodje, je treba preučiti raven glikemije približno 3 ure zjutraj, kar je sestavni del izbire inzulinske terapije. Če znižanje večernega odmerka NPH na varno v smislu razvoja nočne hipoglikemije spremlja hiperglikemija zjutraj (jutranji pojav zore), je treba bolniku priporočiti zgodnji dvig (6-7 ur), medtem ko insulin, ki se daje ponoči, ohranja normalno glikemijo.
Druga injekcija insulina NPH se običajno opravi pred zajtrkom, skupaj z jutranjo injekcijo kratkega (ultrakratkega) delovanja insulina. V tem primeru se odmerek izbere predvsem na podlagi kazalcev ravni glukoze v krvi pred glavnimi dnevnimi obroki (kosilo, večerja); poleg tega lahko omeji razvoj hipoglikemije v presledkih med obroki, na primer opoldne, med zajtrkom in kosilom.
Celotni odmerek podaljšanega delovanja insulina (glargin) se daje enkrat na dan, ne glede na čas. Kinetika
insulin glargin in detemir sta bolj ugodna glede na tveganje za hipoglikemijo, vključno s nočnimi.
Odmerek insulina kratkega ali ultrakratkega delovanja, tudi prvi dan, ko bolnik jemlje insulin, bo odvisen od količine ogljikovih hidratov (kruhov), porabljenih in ravni glikemije pred injiciranjem. Običajno, na podlagi dnevnega ritma izločanja insulina je normalno, približno 1 /4 Odmerek kratkodelujočega insulina (6-8 U) se daje za večerjo, preostali odmerek je približno enakomerno porazdeljen za zajtrk in kosilo (10-12 U). Višja kot je začetna raven glikemije, manj se bo zmanjšala na enoto injiciranega insulina. Injiciranje kratkodelujočega insulina poteka 30 minut pred obrokom, ultrazvočno delovanje tik pred obrokom ali celo takoj po obroku. Ustreznost odmerka kratkodelujočega insulina se oceni po kazalnikih glikemije 2 uri po obroku in pred naslednjim obrokom.
Če želite izračunati odmerek insulina v primeru intenzivnega zdravljenja z insulinom, je dovolj, da preštejete število HEs, ki temelji le na ogljikohidratni komponenti. V tem primeru se ne upoštevajo vsi izdelki, ki vsebujejo ogljikove hidrate, temveč le tako imenovani števni. Med slednje spadajo krompir, žitni izdelki, sadje, tekoči mlečni izdelki in sladki izdelki. Izdelki, ki vsebujejo neprebavljive ogljikove hidrate (večina zelenjave), se ne upoštevajo. Razvite so bile posebne mize za izmenjavo, s katerimi je mogoče z izražanjem količine ogljikovih hidratov v XE izračunati zahtevani odmerek insulina. Ena XE ustreza 10-12 g ogljikovih hidratov (tabela 10.7).
Po obroku, ki vsebuje 1 XU, se raven glikemije poveča za 1,6-2,2 mmol / l, t.j. približno enako kot raven glukoze z uvedbo enote insulina. Z drugimi besedami, za vsako XE, ki jo vsebuje hrana, ki jo nameravate jesti, morate predhodno vnesti (odvisno od časa dneva) približno 1 U insulina. Poleg tega je treba upoštevati rezultate samonadzora ravni glukoze v krvi, ki se izvede pred vsakim injiciranjem, in čas dneva (približno 2 enoti insulina na 1 XU zjutraj in ob kosilu, 1 Enota na 1 XE - za večerjo). Če se torej ugotovi hiperglikemija, je treba odmerek insulina, izračunan v skladu z naslednjim obrokom (glede na število XE) povečati, in obratno, če se ugotovi hipoglikemija, se injicira manj insulina.
Tab. 7.7. Enakovredna zamenjava proizvodov, ki sestavljajo 1 XE
Na primer, če bolnik 30 minut pred načrtovano večerjo, ki vsebuje 5 XE, je raven glikemije 7 mmol / l, mora vnesti 1 U insulina, da glikemija pade na normalno raven: od 7 mmol / l do približno 5 mmol / l Poleg tega je treba dodati 5 U insulina, da pokrije 5 XE. Tako bo bolnik v tem primeru vnesel 6 enot insulina kratkega ali ultrakratkega delovanja.
Po manifestaciji DM-1 in začetku zdravljenja z insulinom za dovolj dolgo časa je potreba po insulinu lahko majhna in manjša od 0,3-0,4 U / kg. To obdobje se imenuje faza remisije ali „medeni mesec“. Po obdobju hiperglikemije in ketoacidoze, ki zavirajo izločanje insulina za 10-15% konzerviranih celic β, kompenzacija hormonskih in presnovnih motenj z vbrizgavanjem insulina obnovi delovanje teh celic, ki nato predpostavljajo, da je zagotavljanje insulina na najnižji ravni. To obdobje lahko traja od nekaj tednov do več let, toda na koncu, zaradi avtoimunskega uničenja preostalih β-celic, se medeni mesec konča.
Dietetično diabetes mellitus pri usposobljenih pacientih, ki so usposobljeni za samonadzor in izbiro odmerka insulina, se lahko liberalizira, t.j. se približuje prostim. Če bolnik nima prekomerne telesne teže ali podhranjenosti, mora biti prehrana
izokaloričen. Glavna sestavina hrane pri sladkorni bolezni-1 so ogljikovi hidrati, ki morajo predstavljati približno 65% dnevne kalorije. Prednost je treba dati proizvodom, ki vsebujejo zapletene, počasi absorbirajoče ogljikove hidrate, pa tudi proizvode, bogate z živilskimi vlakni. Izogibajte se živilom, ki vsebujejo lahko prebavljive ogljikove hidrate (moka, sladko). Delež beljakovin je treba zmanjšati na 10-35%, kar zmanjša tveganje za mikroangiopatijo, delež maščob pa do 25-35%, mejne maščobe pa do 7% kalorij, kar zmanjšuje tveganje za aterosklerozo. Poleg tega se je treba izogibati uživanju alkoholnih pijač, še posebej močnih.
Integralna sestavina dela s pacientom z DM-1 in ključ do njegove učinkovite kompenzacije je izobraževanje pacientov. Bolnik mora med celotnim življenjem neodvisno dnevno, odvisno od številnih dejavnikov, spremeniti odmerek insulina. To seveda zahteva posedovanje določenih spretnosti, ki jih mora bolnik naučiti. "Bolniška šola s sladkorno boleznijo-1" je organizirana v endokrinoloških bolnišnicah ali ambulantno in je sestavljena iz 5-7 strukturiranih razredov, v katerih zdravnik ali posebej usposobljena medicinska sestra interaktivno uporablja različne vizualne pripomočke za poučevanje pacientov o načelih samokontrole.
V odsotnosti insulinske terapije bolnik z DM-1 neizogibno umre zaradi ketoacidozne kome. Z neustrezno insulinsko terapijo, proti kateri niso doseženi kriteriji za kompenzacijo sladkorne bolezni in je bolnik v stanju kronične hiperglikemije (tabela 7.3), se začnejo razvijati in napredovati pozni zapleti (odstavek 7.8). Pri diabetes mellitusu-1 so manifestacije diabetične mikroangiopatije (nefropatija in retinopatija) in nevropatija (sindrom diabetičnega stopala) v zvezi s tem največji klinični pomen. Makroangiopatija s sladkorno boleznijo v ospredje je relativno redka.
7.6. DIABETES TIP 2
Sladkorna bolezen tipa 2 je kronična bolezen, ki se kaže z okvarjeno presnovo ogljikovih hidratov z razvojem hiperglikemije zaradi insulinske rezistence in β-celične sekretorne disfunkcije,
kot tudi metabolizem lipidov z razvojem ateroskleroze. Ker so glavni vzrok smrti in invalidnosti bolnikov zaplet sistemske ateroskleroze, se DM-2 včasih imenuje srčno-žilna bolezen.
Tab. 7.8. Sladkorna bolezen tipa 2
SD-2 je multifaktorska bolezen z genetsko predispozicijo. Skladnost nad DM-2 pri identičnih dvojčkih doseže 80% ali več. Večina bolnikov s sladkorno boleznijo 2 kaže na prisotnost sladkorne bolezni-2 v bližnji družini; v prisotnosti DM-2 pri enem od staršev je verjetnost njegovega razvoja pri potomcih v življenju 40%. Nobenega posameznega gena, katerega polimorfizem ne določa občutljivosti na DM-2, ni bilo. Izjemnega pomena pri izvajanju genetske predispozicije za sladkorno bolezen-2 igrajo okoljski dejavniki, predvsem pa predvsem življenjski slog. Dejavniki tveganja za razvoj DM-2 so:
- debelost, zlasti visceralna (glejte poglavje 11.2);
- etnične pripadnosti (zlasti pri spremembi tradicionalnega načina življenja v zahodni);
- SD-2 pri najbližjih sorodnikih;
- sedeči način življenja;
- značilnosti prehrane (visoka poraba rafiniranih ogljikovih hidratov in nizka vsebnost vlaknin);
Patogenetski DM-2 je heterogena skupina presnovnih motenj, to pa določa njegovo pomembno klinično heterogenost. Njegova patogeneza temelji na odpornosti na insulin (zmanjšanje izkoriščanja glukoze, ki jo povzroča insulin, tkiv), ki se izvaja na podlagi sekrecijske disfunkcije β-celic. Tako je moteno neravnotežje občutljivosti na insulin in izločanje insulina. Izločalna disfunkcija β-celic je upočasnitev "zgodnjega" sproščanja insulina kot odziv na zvišanje ravni glukoze v krvi. V tem primeru je prva (hitra) faza izločanja, ki sestoji iz praznjenja veziklov z nakopičenim insulinom, praktično odsotna; Druga (počasna) faza izločanja se izvaja kot odziv na stalno stabilizacijo hiperglikemije, v toničnem načinu in kljub pretiranemu izločanju insulina raven glikemije v ozadju insulinske rezistence ni normalizirana (sl. 7.8).
Hiperinzulinemija povzroči zmanjšanje občutljivosti in števila insulinskih receptorjev, pa tudi inhibicijo
postreceptorskih mehanizmov, ki posredujejo učinke insulina (odpornost na insulin). Vsebnost glavnega transporterja glukoze v mišičnih in maščobnih celicah (GLUT-4) se zmanjša za 40% pri bolnikih z visceralno debelostjo in 80% pri bolnikih s sladkorno boleznijo-2. Zaradi insulinske rezistence hepatocitov in portalne hiperinzulinemije se v jetrih pojavlja hiperprodukcija glukoze in razvije se hiperglikemija na tešče, ki jo opazimo pri večini bolnikov z DM-2, tudi v zgodnjih fazah bolezni.
Sama hiperglikemija negativno vpliva na naravo in raven sekretorne aktivnosti β-celic (toksičnost glukoze). Dolgo časa, že več let in desetletij, obstoječa hiperglikemija končno vodi do izčrpanja proizvodnje insulina s celicami β in lahko pride do nekaterih simptomov pomanjkanja insulina - hujšanje, ketoza s sočasnimi nalezljivimi boleznimi. Vendar pa je preostala proizvodnja insulina, ki zadostuje za preprečevanje ketoacidoze, skoraj vedno ohranjena pri diabetes mellitus-2.
Diabetes-2 na splošno določa epidemiologijo sladkorne bolezni, saj predstavlja približno 98% primerov te bolezni. Prevalenca DM-2 se razlikuje v različnih državah in etničnih skupinah. V evropskem
Sl. 7.8. Sekretna disfunkcija β-celic pri sladkorni bolezni tipa 2 (prolaps prve hitre faze izločanja insulina)
ZDA in Ruska federacija, predstavlja približno 5-6% prebivalstva. S starostjo se incidenca diabetesa 2 poveča: med odraslimi je razširjenost sladkorne bolezni-2 10%, pri osebah, starejših od 65 let, pa 20%. Incidenca DM-2 je 2,5-krat večja med ameriškimi in havajskimi otoki; med Indijci plemena Pima (Arizona) doseže 50%. Med podeželskim prebivalstvom Indije, Kitajske, Čila in afriških držav, ki imajo tradicionalni način življenja, je razširjenost DM-2 zelo nizka (manj kot 1%). Po drugi strani pa med priseljenci v zahodno industrializirane države dosega pomembno raven. Tako med priseljenci iz Indije in Kitajske, ki živijo v ZDA in Združenem kraljestvu, prevalenca DM-2 doseže 12–15%.
WHO napoveduje povečanje števila ljudi s sladkorno boleznijo na svetu za 122% v naslednjih 20 letih (s 135 na 300 milijonov). To je posledica tako progresivnega staranja prebivalstva kot širjenja in poslabšanja urbaniziranega načina življenja. V zadnjih letih je prišlo do pomembnega »pomlajevanja« DM-2 in povečanja njegove pojavnosti pri otrocih.
V večini primerov so odsotne izrazite klinične manifestacije, diagnoza pa se ugotavlja z rutinskim določanjem ravni glikemije. Bolezen se ponavadi kaže v starosti 40 let, velika večina bolnikov pa ima debelost in druge sestavine presnovnega sindroma (glejte poglavje 11.2). Bolniki se ne pritožujejo zaradi zmanjšanja uspešnosti, če za to ni drugih razlogov. Pritožbe zaradi žeje in poliurije redko dosežejo veliko resnost. Pogosto so bolniki zaskrbljeni zaradi kožnega in vaginalnega srbenja, zato se obračajo k dermatologom in ginekologom. Ker od dejanske manifestacije diabetesa-2 do diagnoze pogosto traja več let (povprečno okoli 7 let), pri številnih bolnikih v času odkrivanja bolezni v klinični sliki prevladujejo simptomi in manifestacije poznih zapletov sladkorne bolezni. Poleg tega se prvo zdravljenje bolnika z diabetesom mellitusom 2 za zdravstveno oskrbo zelo pogosto pojavi zaradi poznih zapletov. Tako se lahko bolniki hospitalizirajo v kirurških bolnišnicah z ulceroznimi lezijami nog (sindrom diabetične noge), ki se nanašajo na oftalmologe (diabetična retinopatija) v povezavi s postopnim zmanjševanjem vida, hospitaliziranim s srčnim infarktom, možgansko kapjo
Tami, ki uničuje lezije žil na nogah v ustanovi, kjer so prvič našli hiperglikemijo.
Diagnostična merila, enotna za vse vrste sladkorne bolezni, so predstavljena v odstavku 7.3. V veliki večini primerov diagnoza sladkorne bolezni-2 temelji na odkrivanju hiperglikemije pri bolnikih z značilnimi kliničnimi znaki sladkorne bolezni-2 (debelost, starejša od 40-45 let, pozitivna družinska anamneza diabetesa-2, druge sestavine presnovnega sindroma), če ni kliničnih in laboratorijskih znakov. absolutno pomanjkanje insulina (izrazita izguba teže, ketoza). Kombinacija visoke prevalence diabetesa mellitusa-2, njenega dolgotrajnega asimptomatskega poteka in možnosti preprečevanja njegovih resnih zapletov, pod pogojem zgodnje diagnoze, določa potrebo po presejanju, tj. izvedbo ankete za izključitev DM-2 med posamezniki brez simptomov bolezni. Glavni test, kot je navedeno, je določiti raven glukoze v krvi na tešče. Prikazan je v naslednjih primerih:
1. Vse osebe, starejše od 45 let, zlasti s presežkom telesne teže (ITM nad 25 kg / m 2) s presledkom 3 let.
2. V mlajši starosti, če je presežena telesna masa (ITM nad 25 kg / m 2) in dodatni dejavniki tveganja, ki vključujejo:
- sedeči način življenja;
- SD-2 pri najbližjih sorodnikih;
- narodnost z visokim tveganjem za razvoj sladkorne bolezni-2 (Afroamerikanci, Hispaniki, Indijanci itd.);
- ženske, ki so rodile otroka, ki tehta več kot 4 kg, in / ali z anamnezo gestacijskega sladkorne bolezni;
- arterijska hipertenzija (≥ 140/90 mm Hg);
- Raven HDL> 0,9 mmol / l in / ali trigliceridi> 2,8 mmol / l;
- sindrom policističnih jajčnikov;
Znatno povečanje incidence diabetesa-2 med otroki narekuje potrebo po presejalnih testih za določitev ravni glikemije pri otrocih in mladostnikih (od 10 let z intervalom 2 leti ali od začetka zdravljenja)
puberteta, če se je pojavila v zgodnejši starosti), ki spadajo v skupine z visokim tveganjem, ki vključujejo otroke s prekomerno telesno maso (ITM in / ali telesna teža> 85 percentila, kar ustreza starosti ali teži nad 120% glede na idealno). skupaj z morebitnimi dvema dodatnima dejavnikoma tveganja:
• SD-2 med sorodniki prve ali druge sorodstvene linije;
• pripadnost visoko rizičnim narodnostim;
• klinične manifestacije, povezane z odpornostjo proti insulinu (acanthosis nigricans, arterijska hipertenzija, dislipidemija);
• Diabetes, vključno z gestacijsko, pri materi.
Največji klinični pomen ima diferencialna diagnoza DM-2 in DM-1, katere načela so opisana v odstavku 7.5 (tabela 7.6). Kot je navedeno, v večini primerov temelji na podatkih iz klinične slike. V primerih, ko je določanje tipa sladkorne bolezni težko ali obstaja sum, da obstaja neka redka varianta sladkorne bolezni, tudi v okviru dednih sindromov, je najpomembnejše praktično vprašanje, na katero je treba odgovoriti, ali bolnik potrebuje insulinsko terapijo.
Glavne sestavine zdravljenja sladkorne bolezni so: dietna terapija, povečana telesna dejavnost, hipoglikemično zdravljenje, preprečevanje in zdravljenje poznih zapletov sladkorne bolezni. Ker je večina bolnikov z diabetesom mellitusom 2 debela, mora biti dieta namenjena zmanjševanju telesne teže (hipokalorika) in preprečevanju poznih zapletov, predvsem makroangiopatije (ateroskleroze). Za vse bolnike s prekomerno telesno maso (ITM 25-29 kg / m2) ali debelostjo (ITM> 30 kg / m2) je potrebna nizkokalorična dieta. V večini primerov je priporočljivo, da se dnevna količina hrane zmanjša na 1000-1200 kcal za ženske in na 1200-1600 kcal za moške. Priporočeno razmerje glavnih sestavin živil v DM-2 je podobno tistemu v DM-1 (ogljikovi hidrati - 65%, beljakovine 10-35%, maščobe do 25-35%). Poraba alkohola mora biti omejena zaradi dejstva, da je pomemben vir dodatnih kalorij, poleg tega je vnos alkohola v ozadju
Sulfonilsečnina in insulin lahko povzročita hipoglikemijo (glejte 7.7.3).
Priporočila za povečano telesno dejavnost morajo biti individualizirana. Na začetku se priporoča aerobna vadba (hoja, plavanje) zmerne intenzivnosti, ki traja 30-45 minut 3-5 krat na dan (približno 150 minut na teden). V prihodnje je potrebno postopno povečevanje fizičnega napora, ki bistveno zmanjšuje in normalizira telesno težo. Poleg tega fizični napor pomaga zmanjšati odpornost proti insulinu in ima hipoglikemični učinek. Kombinacija prehranske terapije in širjenje telesne aktivnosti brez uporabe zdravil za zniževanje glukoze vam omogoča vzdrževanje kompenzacije za sladkorno bolezen v skladu z zastavljenimi cilji (tabela 7.3) pri približno 5% bolnikov s sladkorno boleznijo-2.
Priprave za terapijo zniževanja glukoze za sladkorno bolezen-2 lahko razdelimo v štiri glavne skupine.
I. Zdravila, ki prispevajo k zmanjšanju odpornosti proti insulinu (senzibilizatorji). V to skupino spadajo metformin in tiazolidindioni. Metformin je edino trenutno uporabljeno zdravilo iz skupine bigvanidov. Glavni sestavni deli njenega mehanizma delovanja so:
1. zatiranje glukoneogeneze v jetrih (zmanjšanje proizvodnje glukoze v jetrih), kar vodi do zmanjšanja ravni glukoze na tešče.
2. Zmanjšana odpornost na insulin (povečana uporaba glukoze v perifernih tkivih, zlasti mišicah).
3. Aktivacija anaerobne glikolize in zmanjšanje absorpcije glukoze v tankem črevesu.
Metformin je zdravilo prve izbire za zniževanje glukoze pri bolnikih s sladkorno boleznijo 2, debelostjo in hiperglikemijo na tešče. Začetni odmerek je 500 mg ponoči ali med večerjo. V prihodnosti se odmerek postopoma poveča na 2-3 grama v 2-3 odmerkih. Med stranskimi učinki so razmeroma pogosti simptomi dispeptike (driska), ki so praviloma prehodni in preidejo samostojno po 1-2 tednih jemanja zdravila. Ker metformin nima stimulativnega učinka na proizvodnjo insulina, se zaradi monoterapije s tem zdravilom hipoglikemija ne
razviti (njegovo delovanje bo označeno kot antihiperglikemično in ne kot hipoglikemično). Kontraindikacije za imenovanje metformina so nosečnost, huda okvara srca, jeter, ledvic in drugih organov ter hipoksična stanja druge geneze. Zelo redki zaplet, ki se pojavi pri predpisovanju metformina brez upoštevanja zgoraj navedenih kontraindikacij, je laktacidoza, ki je posledica hiperaktivacije anaerobne glikolize.
Tiazolidindioni (pioglitazon, rosiglitazon) so agonisti y-receptorjev, ki jih aktivira peroksisomski proliferator (PPAR-γ). Tiazolidindioni aktivirajo presnovo glukoze in lipidov v mišičnem in maščobnem tkivu, kar vodi do povečanja aktivnosti endogenega insulina, tj. Odprava insulinske rezistence (insulin sensitizers). Dnevni odmerek pioglitazona je 15-30 mg / dan, rosiglitazon - 4-8 mg (za 1-2 odmerke). Zelo učinkovita kombinacija tiazolidindionov z metforminom. Kontraindikacije za imenovanje tiazolidindionov so povečanje (2,5-krat ali več) ravni jetrnih transaminaz. Poleg hepatotoksičnosti stranski učinki tiazolidindionov vključujejo zadrževanje tekočine in edeme, ki se pogosto pojavijo s kombinacijo zdravil in insulina.
Ii. Zdravila, ki vplivajo na celico β in prispevajo k povečanemu izločanju insulina. V to skupino spadajo sulfonilsečnine in glinidi (pandialni glikemični regulatorji), ki se uporabljajo predvsem za normalizacijo ravni glukoze v krvi po obrokih. Glavni cilj zdravil za sulfonilsečnino (PSM) so β-celice otočkov trebušne slinavke. PSM se vežejo na membranske receptorje beta s specifičnimi receptorji. To vodi do zaprtja kalijevih kanalčkov, ki so odvisni od ATP, in depolarizacije celične membrane, kar spodbuja odpiranje kalcijevih kanalov. Vnos kalcija v celice vodi do njihove degranulacije in sproščanja insulina v kri. V klinični praksi se uporablja veliko PSM, ki se med seboj razlikujejo glede trajanja in resnosti hipoglikemičnega učinka (tabela 7.9).
Tab. 7.9. Sulfonilna sečnina
Glavni in zelo pogost neželeni učinek PSM je hipoglikemija (glejte str. 7.7.3). Lahko se pojavi med prevelikim odmerkom zdravila, njegovo kumulacijo (ledvična odpoved), t
neupoštevanje prehrane (preskakovanje obrokov, pitje alkohola) ali režim (precejšnja vadba, pred katero se ne zmanjša odmerek PSM ali se ne uporabljajo ogljikovi hidrati).
Skupina glinidov (pandialni glikemični regulatorji) vključuje repaglinid (derivat benzojske kisline; dnevni odmerek 0,5–16 mg / dan) in nateglinid (derivat D-fenilalanina; dnevni odmerek 180–540 mg / dan). Po zaužitju zdravil hitro in reverzibilno medsebojno delujejo s receptorjem sulfoniluree na β-celici, kar povzroči kratko povečanje ravni insulina, ki posnema prvo fazo njegovega normalnega izločanja. Zdravila se jemljejo 10-20 minut pred glavnimi obroki, običajno 3-krat na dan.
III. Zdravila, ki zmanjšajo absorpcijo glukoze v črevesju.
Ta skupina vključuje akarbozo in guar gumi. Mehanizem delovanja akarboze je reverzibilna blokada α-glikozidaze tankega črevesa, zaradi katere se postopki zaporedne fermentacije in absorpcije ogljikovih hidratov upočasnijo, hitrost resorpcije in dobava glukoze v jetra se zmanjša, stopnja postprandialne glikemije pa se zmanjša. Začetni odmerek akarboze je 50 mg 3-krat na dan, v prihodnosti se lahko odmerek poveča na 100 mg 3-krat na dan; Zdravilo se jemlje neposredno pred obroki ali med obroki. Glavni neželeni učinek akarboze je črevesna dispepsija (driska, napenjanje), ki je povezana z vnosom nevbrizganih ogljikovih hidratov v debelo črevo. Učinek akarboze na znižanje sladkorja je zelo blag (tabela 7.10).
V klinični praksi se tabletirana hipoglikemična zdravila učinkovito kombinirajo med seboj in z insulinskimi pripravki, saj so pri večini bolnikov hujša in postprandialna hiperglikemija določena hkrati. Obstajajo številne fiksne kombinacije zdravil v eni tableti. Najpogosteje v eni tableti kombiniramo metformin z različnimi PSM in metforminom s tiazolidindioni.
Tab. 7.10. Mehanizem delovanja in potencialna učinkovitost tablet za hipoglikemična zdravila
Iv. Insulini in insulinski analogi
V določeni fazi pripravki insulina začnejo prejemati do 30-40% bolnikov z DM-2. Indikacije za zdravljenje z insulinom za sladkorno bolezen so navedene na začetku odstavka 7.4. Najpogostejša varianta prehoda bolnikov z DM-2 na insulinsko terapijo je predpisovanje dolgodelujočega insulina (insulin NPH, glargin ali detemir) v kombinaciji s tabletami, ki se jemljejo z zdravili za zniževanje sladkorja. V razmerah, ko ravni glukoze na tešče ni mogoče nadzorovati z imenovanjem metformina ali pa je slednje kontraindicirano, bolniku dajemo večerno (ponoči) injekcijo insulina. Če s tabletami ni mogoče nadzorovati tako tanke kot postprandialne glikemije, se bolnik prenese na mono-insulinsko zdravljenje. Običajno se zdravljenje z insulinom DM-2 izvaja po tako imenovani "tradicionalni" shemi, ki vključuje dajanje fiksnih odmerkov dolgodelujočega in kratkodelujočega insulina. V zvezi s tem
Standardne mešanice insulina so primerne, saj vsebujejo v eni steklenici insulin kratkega (ultrakratkega) in podaljšanega delovanja. Izbira tradicionalne inzulinske terapije je odvisna od dejstva, da je pri sladkorni bolezni mellitus-2 pogosto dodeljena starejšim bolnikom, katerih usposabljanje za samo-spreminjanje odmerka insulina je težko. Poleg tega intenzivno zdravljenje z insulinom, katerega namen je ohraniti kompenzacijo presnove ogljikovih hidratov na ravni, ki se približuje normoglikemiji, povzroča povečano tveganje za hipoglikemijo. Če pri mladih bolnikih lahka hipoglikemija ne predstavlja resne nevarnosti, lahko pri starejših bolnikih z zmanjšanim pragom občutka hipoglikemije zelo škodljivo vplivajo na del srčno-žilnega sistema. Mladim bolnikom s sladkorno boleznijo 2 in bolnikom, ki obetajo možnost učinkovitega usposabljanja, se lahko dodeli intenzivna različica insulinskega zdravljenja.
Glavni vzrok za invalidnost in smrt bolnikov z DM-2 so pozni zapleti (glej odstavek 7.8), najpogosteje diabetična makroangiopatija. Tveganje za nastanek nekaterih poznih zapletov je odvisno od kompleksa dejavnikov, ki so obravnavani v posameznih poglavjih. Univerzalni dejavnik tveganja za njihov razvoj je kronična hiperglikemija. Tako 1-odstotno zmanjšanje HbA1c pri bolnikih z DM-2 povzroči zmanjšanje skupne umrljivosti za približno 20%, za 2% in 3% za približno 40%.
7.7. AKUTNE KOMPLIKACIJE DIABETES MELLITUS
7.7.1. Diabetična ketoacidoza
Diabetična ketoacidoza (DKA) - dekompenzacija DM-1 zaradi absolutnega pomanjkanja insulina, brez pravočasnega zdravljenja, ki se konča s ketoacidotično komo (CC) in smrtjo.
Vzrok DKA je absolutna pomanjkljivost insulina. Ta ali druga resnost DFA je določena pri večini bolnikov v času manifestacije sladkorne bolezni-1 (10-20% vseh primerov DFA).
Pri bolniku z ugotovljeno diagnozo DM-1 se lahko DKA razvije, ko insulin preneha, pogosto pri bolniku (13% primerov DFA), s povezanimi boleznimi, predvsem infekcijskimi, če ni povečanja odmerka insulina.
Tab. 7.11. Diabetična ketoacidoza
Do 20% primerov razvoja DKA pri mladih bolnikih s sladkorno boleznijo je povezano s psihološkimi težavami in / ali motnjami hranjenja (strah pred povečanjem telesne mase, strah pred hipoglikemijo, najstniške težave). Pogost vzrok za DSA je v nekaterih državah
ukinitev insulina s strani bolnika zaradi visokih stroškov zdravil za nekatere segmente prebivalstva (tabela 7.11).
Patogeneza DKA temelji na absolutnem pomanjkanju insulina v kombinaciji s povečano produkcijo kontraindulinskih hormonov, kot so glukagon, kateholamini in kortizol. Posledica je znatno povečanje proizvodnje glukoze v jetrih in kršitev njegove uporabe s perifernimi tkivi, povečanje hiperglikemije in kršitev osmolarnosti zunajceličnega prostora. Pomanjkanje insulina v kombinaciji z relativnim presežkom kontra-insularnih hormonov z DFA povzroči sproščanje prostih maščobnih kislin (lipolizo) in njihovo neomejeno oksidacijo v jetrih do ketonskih teles (β-hidroksibutirat, acetoacetat, aceton). presnovna acidoza. Zaradi izrazite glukozurije se razvije osmotska diureza, dehidracija, izguba natrija, kalija in drugih elektrolitov (sl. 7.9).
Pogostnost novih primerov DFA je 5-8 na 1000 bolnikov z DM-1 na leto in je neposredno odvisna od stopnje organizacije oskrbe za diabetične bolnike. Vsako leto se v Združenih državah pojavi približno 100.000 hospitalizacij za DSA, ob upoštevanju stroškov na bolnika za hospitalizacijo 13.000 dolarjev, več kot 1 milijarda dolarjev na leto pa se porabi za bolnišnično zdravljenje za DSA. V Ruski federaciji leta 2005 je bil DFA zabeležen pri 4,31% otrok, 4,75% mladostnikov in 0,33% odraslih bolnikov s sladkorno boleznijo.
Razvoj DFA, odvisno od vzroka, ki ga je povzročil, lahko traja od nekaj tednov do dni. V večini primerov pred DKA nastopijo simptomi dekompenzacije sladkorne bolezni, včasih pa morda nimajo časa za razvoj. Klinični simptomi DKA vključujejo poliurijo, polidipsijo, izgubo telesne teže, razpršeno bolečino v trebuhu ("diabetični pseudoperitonitis"), dehidracijo, hudo šibkost, vonj acetona iz ust (ali vonj po sadju), postopno zamegljenost zavesti. Resna koma z DKA v zadnjem času zaradi zgodnje diagnoze razvija relativno redko. Fizikalni pregled razkriva znake dehidracije: zmanjšan
Sl. 7.9. Patogeneza ketoacidne kome
kožni turgor in gostota zrkla, tahikardija, hipotenzija. V napredovalnih primerih se razvije Kussmaul dihanje. Več kot 25% bolnikov z DKA povzroča bruhanje, ki lahko spominja na barvo kave.
Na podlagi podatkov o klinični sliki, indikacijah prisotnosti bolnika z DM-1 ter podatkov iz laboratorijske študije. Za DKA sta značilni hiperglikemija (v nekaterih primerih nepomembna), ketonurija, metabolna acidoza, hiperosmolarnost (tabela 7.12).
Tab. 7.12. Laboratorijska diagnoza akutnih zapletov sladkorne bolezni
Pri bolnikih z akutno dekompenzacijo sladkorne bolezni je treba določiti raven glikemije, kreatinina in sečnine, elektrolitov, na podlagi katerih se izračuna učinkovita osmolarnost. Poleg tega je potrebna ocena kislinsko-baznega stanja. Učinkovita osmolarnost (EO) se izračuna po naslednji formuli: 2 * [Na + (mEq / l) + glukoza (mmol / l)]. Običajno je EO 285 - 295 mOsm / l.
Pri večini bolnikov z DKA je določena levkocitoza, katere resnost je sorazmerna ravni ketonskih teles v krvi. Ravni natrija se običajno zmanjšajo zaradi osmotskega odtoka tekočine iz znotrajceličnih prostorov v zunajcelično kot odgovor na hiperglikemijo. Manj pogosto se lahko ravni natrija lažno zniža zaradi hude hipertenzije.
trigliceridemija. Raven kalija v serumu se lahko na začetku poveča zaradi gibanja iz zunajceličnega prostora.
Drugi vzroki za izgubo zavesti pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Diferencialna diagnostika s hiperosmolarno komo praviloma ne povzroča težav (razvija se pri starejših bolnikih s sladkorno boleznijo 2) in nima veliko kliničnega pomena, ker Smernice za zdravljenje obeh pogojev so podobne. Če je nemogoče nemudoma ugotoviti vzrok za izgubo zavesti bolnika s sladkorno boleznijo, se mu izkaže, da je dobil glukozo, hipoglikemična stanja so veliko pogostejša in hitra pozitivna dinamika v ozadju vnosa glukoze sama po sebi omogoča, da ugotovimo vzrok izgube zavesti.
Zdravljenje DKA vključuje rehidracijo, korekcijo hiperglikemije, motnje elektrolitov, kot tudi zdravljenje bolezni, ki so povzročile dekompenzacijo sladkorne bolezni. Zdravljenje je najbolje opraviti v enoti za intenzivno nego specializirane zdravstvene ustanove. Pri odraslih bolnikih brez hude sočasne kardiološke patologije, celo v predbolnišnični fazi, se kot primarni ukrep za rehidracijo priporoča vnos izotonične raztopine (0,9% NaCl) s hitrostjo 1 litra na uro (približno 15–20 ml na kilogram telesne mase na uro). V prvih dneh zdravljenja je treba doseči popolno okrevanje pomanjkanja tekočine, ki je z DFA 100-200 ml na kg teže. Pri sočasni odpovedi srca ali ledvic je treba to časovno obdobje povečati. Pri otrocih je priporočeni volumen izotonične raztopine za rehidracijsko terapijo 10-20 ml na kg telesne mase na uro, v prvih 4 urah pa ne sme presegati 50 ml na kg teže. Priporočljivo je, da je popolna rehidracija dosežena v približno 48 urah. Ko se raven glikemije v primerjavi z vzporedno terapijo z insulinom spusti na približno 14 mmol / l, se preidejo na 10% raztopino glukoze, ki je še vedno rehidrirana.
Koncept "majhnih odmerkov" insulina je bil sprejet pri zdravljenju DKA. Uporablja se samo kratkodelujoči insulin. Najbolj optimalna uporaba intravenskega insulina
Lina. Intramuskularna uporaba insulina, ki je manj učinkovita, je mogoča le z zmerno resnostjo DFA, s stabilno hemodinamiko in z nezmožnostjo intravenske terapije. V zadnjem primeru se injicirajo v mišice s pravem abdominom, medtem ko se insulinska brizga namesti na inzulinsko brizgo (za zanesljivo intramuskularno injiciranje) in insulin se s to iglo potegne iz viale v brizgo.
Obstaja več možnosti za intravenski inzulin. Najprej se lahko insulin injicira "v dlesni" infuzijskega sistema, pri čemer se v insulinsko brizgo potegne potrebna količina inzulina, po katerem vlije 1 ml izotonične raztopine. Vsaki uri se bolniku do glukoze v krvi 14 mmol / l sprosti 6-10 U kratkotrajno delujočega insulina; V prihodnosti (vzporedno s spremembo raztopine za rehidracijo z izotonične na 10% glukoze), odvisno od urnih glikemičnih parametrov, se odmerek insulina zmanjša na 4-8 U na uro. Priporočena hitrost znižanja glikemije ne sme preseči 5 mmol / l na uro. Druga različica intravenske inzulinske terapije vključuje uporabo perfuzorja. Za pripravo raztopine za perfuzor nadaljujte z razmerjem: do 50 U kratkodelujočega insulina, dodamo 2 ml 20% raztopine humanega albumina, nato dodamo 50 mg 0,9% izotonične raztopine. Če izberete intramuskularni način dajanja insulina, najprej dajemo 20 enot kratkodelujočega insulina, po tem pa 6 enot na uro, po doseganju glikemične koncentracije 14 mmol / l pa zmanjšamo na 4 enote na uro. Po popolni stabilizaciji hemodinamike in kompenzaciji kislinsko-bazičnih motenj se pacient prenese na subkutane injekcije insulina.
Kot smo že omenili, kljub znatnemu pomanjkanju kalija v telesu (skupna izguba 3-6 mmol / kg), pri DFA, se lahko njegova raven pred zdravljenjem z insulinom rahlo poveča. Vendar je priporočljivo, da se začetek transfuzije raztopine kalijevega klorida izvede sočasno z začetkom zdravljenja z insulinom, če je raven kalija v plazmi manjša od 5,5 mmol / l. Uspešen popravek pomanjkanja kalija se pojavi le v ozadju normalizacije pH. Pri nizkem pH je vnos kalija v celico znatno zmanjšan, zato je zaželeno, da se odmerek kalijevega klorida, ki je transfundiran, prilagodi specifičnemu pH indikatorju (tabela 7.13).
Tab. 7.13. Shema popravka pomanjkanja kalija
* Za izračun uporabite naslednje podatke:
1 g KCl = 13,4 mmol; 1 mmol KCl = 0,075 g. V 4% raztopini KC1: v 100 ml - 4 g KC1, v 25 ml - 1 g KC1, v 10 ml 0,4 g KC1.
Razlog za dekompenzacijo sladkorne bolezni so pogosto nalezljive bolezni (pielonefritis, okuženi razjed pri sindromu diabetičnega stopala, pljučnica, sinusitis itd.). Obstaja pravilo, po katerem se pri DKA antibiotično zdravljenje predpisuje skoraj vsem bolnikom s subfebrilom ali zvišano telesno temperaturo, tudi če ni vidnega vira okužbe, saj zvišanje telesne temperature ni značilno za DKA.
Stopnja umrljivosti pri DFA je 0,5–5%, večina primerov pa je posledica pozne in nekvalificirane zdravstvene oskrbe. Umrljivost je najvišja (do 50%) med starejšimi bolniki.
7.7.2. Hiroskolarna koma
Hirorosmolarna koma (GOK) je redki akutni zaplet DM-2, ki se pojavi zaradi hude dehidracije in hiperglikemije v odsotnosti absolutnega pomanjkanja insulina, ki ga spremlja visoka smrtnost (tabela 7.14).
GK se praviloma razvije pri starejših bolnikih z DM-2. Takšni bolniki so najpogosteje samski, živijo brez oskrbe, zanemarjajo svoje stanje in samokontrolo ter jemljejo dovolj tekočine. Pogosto vodijo do dekompenzacijskih okužb (sindrom diabetične noge, pljučnice, akutni pielonefritis), možganske
krvni obtok in druga stanja, zaradi katerih se bolniki slabo gibajo, ne jemljite zdravil in tekočin za zniževanje glukoze.
Tab. 7.14. Hyperosmolar Coma (KV)
Povečana hiperglikemija in osmotska diureza povzročata izrazito dehidracijo, ki se iz zgoraj navedenih razlogov ne napolni od zunaj. Posledica hiperglikemije in dehidracije je plazemska hiperosmolarnost. Integralna komponenta patogeneze KV je relativno pomanjkanje insulina in presežek kontraindulinskih hormonov, vendar pa preostala sekrecija insulina, ki ostane v DM-2, zadostuje za zaviranje lipolize in ketogeneze, zaradi česar se ketoacidoza ne razvije.
V nekaterih primerih se lahko zmerna jakost acidoze določi kot posledica hiperlaktatemije glede na hipoperfuzijo tkiva. V primeru hude hiperglikemije se poveča vsebnost natrija iz možganskih celic, kjer se kalij izmenja, da se ohrani osmotsko ravnovesje cerebrospinalne tekočine. Transmembranski potencial živčnih celic je oslabljen. V kombinaciji s konvulzivnim sindromom se razvije progresivna okvara (sl. 7.10).
Korejska vlada predstavlja 10–30% akutnih hiperglikemičnih stanj pri odraslih in starejših bolnikih s sladkorno boleznijo. Približno 2 /3 primerov GK se razvije pri posameznikih z nediagnosticirano sladkorno boleznijo.
Značilnosti klinične slike hiperosmolarne kome so:
- kompleks znakov in zapletov dehidracije in hipoperfuzije: žeja, suhe sluznice, tahikardija, arterijska hipotenzija, slabost, šibkost, šok;
- žariščne in generalizirane konvulzije;
- povišana telesna temperatura, slabost in bruhanje (40-65% primerov);
- pogostih bolezni in zapletov, globoke venske tromboze, pljučnice, možganskih obtočnih motenj, gastropareze so pogosti.
Na podlagi podatkov o klinični sliki, starosti bolnika in anamnezi sladkorne bolezni-2, hudi hiperglikemiji v odsotnosti ketonurije in ketoacidoze. Tipični laboratorijski znaki KV so predstavljeni v tabeli. 7.12.
Sl. 7.10. Patogeneza hiperosmolarne kome
Druga akutna stanja se razvijejo pri bolnikih s sladkorno boleznijo, najpogosteje s komorbiditetami, kar vodi do hude dekompenzacije diabetesa.
Zdravljenje in spremljanje za korejske kaše, z izjemo nekaterih značilnosti, se ne razlikujejo od tistih, opisanih za ketoacidotično diabeticno komo (določba 7.7.1):
• večji volumen začetne rehidracije 1,5-2 litra za prvo uro; 1 liter - za 2. in 3. uro, nato 500 ml / h izotonične raztopine natrijevega klorida;
• potreba po uvedbi raztopin, ki vsebujejo kalij, je praviloma večja kot pri ketoacidotični komi;
• zdravljenje z insulinom je podobno kot pri zdravilu CC, vendar je potreba po insulinu manjša in raven glikemije je treba zmanjšati ne hitreje kot 5 mmol / l na uro, da se prepreči razvoj možganskega edema;
• se je treba izogibati uvedbi hipotonične raztopine (0,45% NaCl) (samo pri hudi hipernatremiji:> 155 mmol / L in / ali učinkoviti osmolarnosti> 320 mOsm / L);
• ni potrebe po uvedbi bikarbonata (samo v specializiranih enotah za intenzivno nego zaradi acidoze s pH 6,1 mmol / l ali
- glukoze v venski krvni plazmi ≥ 7 mmol / l ali
- glukoza celotne kapilarne krvi ali plazme venske krvi 2 uri po nalaganju 75 g glukoze ≥ 7,8 mmol / l.
• Če je ženska, ki spada v rizično skupino, rezultati študije normalni, se test ponovi 24–28 tednov nosečnosti.
GSD in pravi diabetes; glikozurija nosečnic.
Tveganje za mater in plod, pa tudi pristopi k zdravljenju sladkorne bolezni in posebnosti njegovega nadzora v GSD in v primeru prave sladkorne bolezni so enaki. Pozni zapleti sladkorne bolezni med nosečnostjo lahko bistveno napredujejo, vendar z visoko kakovostno kompenzacijo sladkorne bolezni ni indikacij za prekinitev nosečnosti. Ženska s sladkorno boleznijo (praviloma gre za sladkorno bolezen-1) naj načrtuje nosečnost v mladosti, ko je tveganje za nastanek zapletov najnižje. Če je načrtovana nosečnost, je priporočljivo odpovedati
nekaj mesecev po doseganju optimalnega nadomestila. Kontraindikacije za načrtovanje nosečnosti so huda nefropatija s progresivno ledvično insuficienco, huda bolezen koronarnih arterij, huda proliferativna retinopatija, ki ni primerna za korekcijo, ketoacidoza v zgodnji nosečnosti (ketonski organi so teratogeni dejavniki).
Cilj zdravljenja HSD in pravega diabetesa med nosečnostjo je doseči naslednje laboratorijske parametre: