Popolna anamneza o novo diagnosticirani sladkorni bolezni tipa 2 pri ženskah

• Diagnostika

Pred desetimi leti so absolutno ali relativno odpornost na insulin obravnavali predvsem kot problem starejših.

Številni klinični primeri diagnosticiranja te patologije pri otrocih in mladostnikih so se zdaj kopičili.

Za študente medicinskih univerz obstaja seznam tem, na katerih opravljajo obvezno samostojno delo. Najpogostejši so naslednji anamnezi: diabetes mellitus tip 2, arterijska hipertenzija, akutni koronarni sindrom.

Prihodnji zdravnik mora v celoti predstaviti strukturo te naloge in glavne elemente, ki jih je treba obravnavati.

Pacient

Bolnik: Tirova A.P.

Poklic: upokojen

Domači naslov: st. Puškin 24

Pritožbe

V času sprejema se bolnik pritožuje zaradi izražene žeje, suhih ust, prisiljen je piti do 4 litre vode čez dan.

Ženska opozarja na utrujenost. Pogosteje je začela urinirati. V zadnjem času, srbeča koža in odrevenelost v udih.

Z dodatno raziskavo ugotovili, da je bolnik prenehal opravljati normalno delo na domu zaradi napadi vrtoglavice, omedlevica je bila večkrat opažena. Zadnje leto so motene bolečine za prsnico in kratka sapa med fizičnim naporom.

Zgodovina bolezni

Po podatkih bolnika, pred 2 leti, je bila med rutinskim pregledom ugotovljena zvišana koncentracija glukoze v krvi (7,7 mmol / l).

Zdravnik je priporočil, da se opravijo dodatne preiskave, da se opravi test tolerance na ogljikove hidrate.

Ženska ni upoštevala priporočil zdravnika, še naprej je ohranila svoj prejšnji življenjski slog, v povezavi z njo pa se je povečala za 20 kg. Pred približno enim mesecem so se pojavili oteženo dihanje in bolečine v prsih, ki so začeli opaziti zvišanje krvnega tlaka na 160/90 mm Hg.

Na priporočilo soseda, dal čebulo z medom na čelo, vdihnil nekaj krompirjeve juhe, vzel aspirin. Zaradi povečane žeje in pogostega uriniranja (večinoma ponoči) je zaprosila za zdravniško pomoč.

Anamneza življenja bolnika

Diabetes se boji tega zdravila, kot ogenj!

Samo prijaviti se morate.

Nosečnost pri materi je potekala normalno. Je bila na dojki pri hranjenju.

Socialne razmere kažejo kot zadovoljive (zasebna hiša z vsemi udobji). Prejeta cepiva glede na starost. V sedmih letih je šla v šolo, imela je povprečno akademsko uspešnost. Imela je norice in ošpice.

Obdobje pubertete je bilo nemirno, prva menstruacija pri 13 letih, redna mesečna, neboleča. Menopavza stara 49 let. Ima dva odrasla sinova, nosečnost in porod sta normalno potekala, splavov ni bilo. V starosti 25 let, operacija za odstranitev slepiča, ni bilo poškodb. Alergijska zgodovina ni obremenjena.

Trenutno je upokojen. Pacient živi v zadovoljivih socialnih razmerah, 30 let je delal kot prodajalec v slaščičarni. Hrana je neredna, v prehrani prevladujejo ogljikovi hidrati.

Starši so umrli v starosti, oče je bil bolan s sladkorno boleznijo tipa 2, jemal tablete za zmanjševanje sladkorne bolezni. Alkohol in droge ne uporabljajo, kadi en paket cigaret na dan. Nisem šel v tujino, nisem bil v stiku z nalezljivimi bolniki. Tuberkuloza in virusni hepatitis v zgodovini zanika.

Splošni pregled

Stanje zmerne resnosti. Raven zavesti je jasna (SCG = 15 točk), aktivna, ustrezna, dostopna produktivnemu stiku. Višina 165 cm, teža 105 kg. Hiperstenična postavitev.

Koža je bledo rožnata, čista, suha. Vidne sluznice rožnate, mokre.

Turgor mehkega tkiva je zadovoljiv, mikrocirkulacijske motnje niso izrazite. Sklepi niso deformirani, ni gibanja, ni edema. Ne zamahnil. Limfni vozlišča niso povečana. Ščitnična žleza ni otipljiva.

Spontano dihanje, skozi naravni dihalni trakt, NPV = 16 V / min, pomožne mišice niso vključene. Prsni koš je simetrično vključen v dihalni cikel, ima pravilno obliko, ni deformiran, je neprepusten za palpacijo.

Primerjalna in topografska tolkala niso pokazala patologije (meje pljuč so znotraj normalnih meja). Auskultacija: vezikularno dihanje, simetrično izvedeno na vseh pljučnih poljih.

V območju srca med pregledom sprememb ni, se apikalni impulz ne vizualizira.

Na perifernih arterijah je palpiran utrip, simetričen, dobro napolnjen, HR = 72 v / min, BP 150/90 mm Hg. Pri tolkanju so meje absolutne in relativne srčne duše v normalnih mejah. Auskultacija: srčni toni so pridušeni, reden ritem, ne slišijo se patološki hrupi.

Jezik je suh, prevlečen z belim cvetom v korenu, dejanje požiranja ni zlomljeno, nebo je neobičajno. Na trebuh se poveča volumen zaradi podkožne maščobe, sodeluje pri dihanju. Ni znakov portalne hipertenzije.

Z površinsko palpacijo hernijskih izboklin in bolečine ni označena.

Simptom Shchetkina - Blumberg negativen. Globoka drsna palpacija je otežena zaradi prekomerne podkožne maščobe.

Jetra v Kurlovih niso povečana, na robu obalnega loka je palpacija v žolčniku neboleča. Simptomi Ortnerja in Georgievskega so negativni. Ledvice niso otipljive, uriniranje je prosto, povečana je diureza. Nevrološki status brez lastnosti.

Analize podatkov in posebne študije

Sčasoma lahko težave s sladkorjem povzročijo celo vrsto bolezni, kot so težave z vidom, kožo in lase, razjede, gangrena in celo rak! Ljudje, ki jih je grenka izkušnja naučila normalizirati raven uporabe sladkorja.

Za potrditev klinične diagnoze je priporočenih več študij:

• klinična analiza krvi: hemoglobin - 130 g / l, eritrociti - 4 * 1012 / l, barvni indikator - 0,8, ESR - 5 mm / ura, levkociti - 5 * 109 / l, stab nevtrofilcev - 3%, eozinofili - 3%, limfociti - 17%, monociti - 3%;
• urina: barva urina je slama, reakcija je alkalna, beljakovina ni, glukoza je 4%, levkociti niso, eritrociti niso;
• biokemični krvni test: skupne beljakovine - 74 g / l, albumin - 53%, globulin - 40%, kreatinin - 0,08 mmol / l, sečnina - 4 mmol / l, holesterol - 7,2 mmol / l, glukoza v krvi 12 mmol / l.

Priporočena kontrola laboratorijskih parametrov v dinamiki

Podatki o instrumentalnih raziskavah

Pridobljeni so bili naslednji podatki iz instrumentalnih študij:

• elektrokardiografija: sinusni ritem, znaki hipertrofije levega prekata;
• radiografija prsnega koša: pljučna polja so jasna, sinusi so prosti, znaki hipertrofije levega srca.

Priporoča se posvetovanje s strokovnjaki, kot so nevropatolog, oftalmolog in vaskularni kirurg.

Predhodna diagnoza

Sladkorna bolezen tipa 2. Srednja resnost.

Utemeljitev diagnoze

Primarna: sladkorna bolezen tipa 2, zmerna jakost, subkompenzirana.

Sočasno: hipertenzija 2. faza, 2. stopnja, visoko tveganje. Ozadje: prehranska debelost.

Zdravljenje

Priporočena hospitalizacija v endokrinološki bolnišnici za izbor terapije.

Način - prost. Prehrana - tabela številka 9.

Spreminjanje življenjskega sloga - hujšanje, povečana telesna dejavnost.

Oralne hipoglikemične droge:

• Gliklazid po 30 mg 2-krat na dan, za sprejem hrane, za spiranje s kozarcem vode;
• Glimepirid 2 mg enkrat na dan zjutraj.

Nadzor glukoze v krvi v dinamiki, z neuspehom terapije, prehodom na insulin.

Normalizacija krvnega tlaka

Lizinopril 8 mg 2-krat na dan, pred obroki.

Sorodni videoposnetki

Več o sladkorni bolezni tipa 2 v videoposnetku:

Pomembno je vedeti, da se diabetes mellitus tipa 2 dobro odziva na zdravljenje s spremembami prehrane in načina življenja. Diagnoza ni stavek, temveč le razlog za skrb za vaše zdravje.

• Dolgo stabilizira raven sladkorja
• Obnavlja proizvodnjo insulina s trebušno slinavko

Zgodovina primera
Diabetes mellitus tipa II, zmerna resnost, subkompenzirana

Zgodovina primera

Polno ime bolne

Klinična diagnoza; sladkorna bolezen tipa II, zmerna, subkompenzirana.

Starost: 62 let.

Stalno prebivališče:

Socialni status: upokojen

Datum razpoložljivosti: 29. september 2005

Datum nadzora: 1.09.2005 - 9.09.2005

1. Pritožbe zaradi šibkosti, utrujenosti, omotice, občasno zaskrbljene žeje, srbenja, suhe kože, otrplosti okončin.

2. Bolnik se je zdel bolnik od maja 2005. Diabetes mellitus je bil prvič odkrit v obdobju po infarktu, ko je dobila zdravljenje zaradi miokardnega infarkta, povišana raven sladkorja je bila odkrita v krvi. Od maja 2005 so bolnika odpeljali v ambulantno registracijo, predpisali so zdravljenje (diabeton 30 mg). Hipoglikemična zdravila dobro prenašajo.

3. Poleg sladkorne bolezni bolnik trpi zaradi bolezni srca in ožilja: hipertenzija 5 let, maja 2005 je doživela miokardni infarkt.

4. Rodil se je drugi otrok v vrsti. Razvili in razvili glede na starost. V otroštvu je trpela vse otroške okužbe. Delala je kot računovodja, delo je povezano z duševnim stresom. Kirurških posegov ni bilo. Nagnjeni k prehladu. Med sorodniki bolnikov s sladkorno boleznijo ni. Družina ima mirno vzdušje. Ni slabih navad. Menstruacija od 14. leta dalje je potekala redno. Materialni življenjski pogoji so zadovoljivi. Živi v udobnem stanovanju.

Splošno stanje bolnika: zadovoljivo.

Višina 168 cm, teža 85 kg.

Izraz obraza: smiseln

Koža: normalna barva, vlaga v koži je zmerna. Turgor je zmanjšan.

Vrsta porazdelitve las: ženski tip.

Vidne rožnate sluznice, zmerna vlažnost, jezik - bel.

Podkožno - maščobno tkivo: visoko razvito.

Mišice: stopnja razvitosti je zadovoljiva, ton se ohranja.

Sklepi: boleči pri palpaciji.

Periferne bezgavke: niso povečane.

- Oblika prsnega koša: normostenichesky.

- Prsni koš: simetričen.

- Širina medrebrnih prostorov je zmerna.

- Epigastrični kot desno.

- Lopatica in ključna kost sta šibka.

- Vrsta prsnega koša.

- Število dihalnih gibov na minuto: 18

- Palpacija prsnega koša: prsni koš je elastičen, vokalni tremor enakomerno na simetričnih mestih, neboleč.

Primerjalno tolkanje: jasen pljučni zvok na simetričnih delih prsnega koša.

Širina polj Krening je na obeh straneh 8 cm.

Višina stoječih vrhov spredaj

3 cm nad ključnico

3 cm nad ključnico

Višina stojnih vrhov zadaj

7 vratnega vretenca

7 vratnega vretenca

Na okolovrudnoy linijo

Zgornji rob 4 rebra

V sredini klavikularne linije

Na sprednji aksilarni liniji

Na srednji aksilarni liniji

Na zadnji hrbtni liniji

Na skapularni liniji

Na paravtebralni liniji

Spinous process X piloti. vretenca

Spinous process X piloti. vretenca

Respiratorna ekskurzija spodnjega roba pljuč: 1,5 cm vzdolž hrbtne črte na vdih, na izdihu - 1 cm.

Slišimo vezikularno dihanje, ne zaznavamo hrupa plevralnega trenja.

Kardiovaskularni sistem.

Pregled: zvoki srčnega utripa, ritmični, HR-72 utripov / min. Impulz zadovoljivo polnjenje in napetost HL.-140/100 mm. Hg-st. Zaradi diabetične makroangiopatije je kršena trofičnost tkiv spodnjih okončin.

- apikalni impulz se nahaja v 5. medrebrnem prostoru 1,5-2 cm stransko od leve srednjeklavikularne linije (normalna sila, omejena).

-Premer relativne motnosti srca: 12-13 cm

-Širina žilnega snopa: 6-7 cm, 2 medrebrni prostor, levo in desno (ustreza širini prsnice)

-Konfiguracija srca: normalno.

4 medrebrni prostor 1 cm desno od roba prsnice

4 medrebrni prostor na levem robu prsnice

5 medrebrnega prostora 1,5–2 cm stransko od leve srednjeklavikalne linije

Iz območja apikalnega impulza, da se premaknete v središče (2,5 cm medialno)

Parasternal linija 3 medrebrni prostor

Parasternal line 4 medrebrni prostor

Ustnice so bledo rožnate barve, rahlo vlažne, ni razpok in ulkusov. Sluznice so bledo rožnate, mokre, ugotovljene so bile patološke spremembe. Jezik roza, vlažen, z belkastim cvetom, papile so dobro razvite. Gama je rožnata, brez krvavitev in razjed.

Žrela: sluznica je bledo rožnata, mandljevi niso hiperemični, rahlo povečani, roke in jezik niso hiperemični. Brez napadov. Zadnji steni brez patoloških sprememb.

Žleze slinavke niso povečane, neboleče, koža na območju žlez se ne spremeni, bolečine pri žvečenju in požiranju.

Trebuh normalne oblike, simetričen, ne otekel, izbokline, uvleki, brez vidnega valovanja. Trebušna stena je vpletena v dihanje, ni brazgotin, ni vidne peristaltike. Pri tolkanju in tapkanju po celotni površini - zvok bobni, bolečina, napetost trebušne stene, nihanje ni.

Pri površinski palpaciji napetost trebušne stene ni prisotna, ni bolečin, ni tjulnjev. Valni simptomi, Mendelov simptom, simptom Shchetkin-Blumberg so negativni.

S posebno palpacijo ni nobenih razlik med mišicami rektumov trebuha. Auskultacija: intestinalna peristaltika je normalna.

Če gledamo iz jeter, se ne poveča. Z globoko drsno metodično palpacijo vzdolž Obraztsovo-Stražeskega vzdolž desne srednjecelične črte spodnji rob jeter ne izstopa pod spodnjim obalnim lokom. Ob palpaciji je rob jeter oster, neboleč, mehak, površina gladka in gladka.

Palpacija cistične točke, epigastričnega področja, cone holedo-trebušne slinavke, točke freničnega živca, akromialne točke, skapularne kotne točke, vretenčne točke so neboleče.

S tolkanjem: meje jeter

zgornji - 6 medrebrni prostor v srednji črtasto črto.

spodaj - na desnem robu obalnega loka.

Odpornost med tolkanjem in prisluškovanjem ni.

Dimenzioniranje po Kurlovih:

v sredini - 6,5 cm

n na srednji čelo - 9 cm

n na levem obalnem loku - 5 cm

Predsednica: 1-krat v 2-3 dneh. Zaprtje pogosto trpijo.

Vranica: ni vidnega povečanja.

- zgornja meja - 8 robov

- spodnja meja je 1 cm navzven od obalnega loka.

Mere s tolkali: dolžina - 7,5 cm, širina - 4,5 cm. Sleznica ni otipljiva.

Na strani urogenitalnih, živčnih, endokrinih sistemov nenormalnosti ni.

Na podlagi reklamacij, kliničnih in laboratorijskih podatkov je bila postavljena diagnoza: diabetes mellitus tipa 2, zmerna, subkompenzirana, polineuropatija.

1. Splošni urinski in krvni test

2. BH krvni test

3. Študija o glukozi v krvi toshchak-vsak drugi dan. Glikemični profil

4. rentgenski pregled prsnega koša.

6. Višina, teža bolnika

7. Posvetovanja ozkih strokovnjakov: oftalmologa, nevropatologa, dermatologa.

Laboratorijske študije podatkov.

Popolna krvna slika 15.08.05

Eritrociti 4,6 * 10 12 / l

Hemoglobin 136 g / l

Barvni indikator 0.9

Levkociti 9,3 * 10 9 / l

Splošna analiza urina 15.08.05

Dnevno nihanje sladkorja

1. na tešče 7,3 mg /% t

2. po 2 urah 10,0 mmol / l

3. po 4 urah 7,0 mmol / l

CSR za sifilis "-" 08/19/05

Okužba s HIV ni zaznana 19.08.05

1. Oftalmolog od 17.08.2005

Pritožbe: utripanje pred očmi muh, občutek meglice, zamegljeni predmeti, zmanjšana ostrina vida.

Zaključek: diabetična angioretinopatija.

2. Nevrolog od 19.08.2005

Pritožbe: vlečenje, dolgočasna bolečina, mravljinčenje, plazenje, hladnost, odrevenelost, hladnost in občasno krči v mišicah telesa, utrujenost nog med fizičnim naporom, kršitev občutljivosti.

Zaključek: distalna polinevropatija

Utemeljitev etiologije in patogeneze.

Razvoj sladkorne bolezni tipa 2 povezujem s poklicno dejavnostjo. Živčni stres, ki je prispeval k mesečnim, četrtletnim, letnim poročilom in odgovornosti, je postal glavni etiološki dejavnik, ki je povzročil razvoj bolezni. Pomembno vlogo je imela tudi poraba visoko kalorične hrane z velikim številom lahko prebavljivih ogljikovih hidratov, sladkarij, pomanjkanjem rastlinskih vlaken in neaktivnim življenjskim slogom pacienta. Navedena narava prehrane, fizična neaktivnost, stresni faktor so tesno povezani in prispevajo k kršenju izločanja insulina in razvoju odpornosti proti insulinu. Postopno pomanjkanje insulina in njegovo delovanje sta postala glavni vzrok za presnovne motnje in klinične manifestacije diabetesa. Motnja presnove ogljikovih hidratov, za katero je značilno nastajanje prevelike količine sorbitola, ki se nabira v živčnih končičih, mrežnici, leči, kar prispeva k njihovemu porazu je eden od mehanizmov razvoja polinevropatije in katarakte, opaženega pri bolniku.

Sladkorna bolezen tipa 2, neodvisna od insulina, subkompenzirana, zmerna resnost. Zapleti: angioretinopatija, distalna polinevropatija.

· Število enot kruha na bolnika na dan je 20 XE

Zajtrk 1 (5 XE):-kefir 250 mg

-kuhana kaša 15-20 g

Slap 2 (2 XE): -kompot iz suhega sadja

Diabetes tipa II

Nacionalna medicinska univerza. A.A.Bogomolets.

Glava Oddelek: prof. Bodnar P.N.

Učitelj: D. Kirienko

Khimochki Tatiana Ivanovna, 53

Glavna bolezen: sladkorna bolezen tipa II. Srednja resnost. Stopnja dekompenzacije.

Zapleti: Diabetična hipertenzivna angiopatija mrežnice. Diabetična polinevropatija.

Sorodna bolezen: izolirana sistolna arterijska hipertenzija.

Kustos: študent 4. letnika 4 gr.

Jaz sem Fakulteta

Nacionalna medicinska univerza. A.A.Bogomolets.

Glava Oddelek: prof. Bodnar P.N.

Učitelj: D. Kirienko

Khimochki Tatiana Ivanovna, 53

Glavna bolezen: sladkorna bolezen tipa II. Srednja resnost. Stopnja dekompenzacije.

Zapleti: Diabetična hipertenzivna angiopatija mrežnice. Diabetična polinevropatija.

Sorodna bolezen: izolirana sistolna arterijska hipertenzija.

Kustos: študent 4. letnika 4 gr.

Jaz sem Fakulteta

Polno ime - Khimochka Tatiana Ivanovna

Starost - 53 let.

Naslov: Kijev, st. Semashko 21.

Kraj dela: Press Ukraine Press

Datum sprejema v ambulanto: 06.02.2007.

Pri anketiranju se bolnik pritožuje na žejo, suha usta, povečanje količine sproščenega urina, srbenje kože, zmanjšanje telesne teže za 7 kg v zadnjem času, zmanjšanje ostrine vida. Pacient kaže slabost, utrujenost pri opravljanju domače naloge, tudi vrtoglavico in glavobole, ki spremljajo povišanje krvnega tlaka.

Pacient je izvedel, da je leta 1998 zbolela za sladkorno boleznijo tipa 2, ko je začela čutiti žejo, srbenje, okus kovine v ustih, izguba telesne teže, povečanje urina, zvišanje ravni glikemije na 6,1 mmol / l. Okrožnemu zdravniku so svetovali glede prehrane in predpisali glibenklamid. Leta 2000 je pregled v kliniki pokazal glikemično koncentracijo 8,2 mmol / l. Glykofazh je bil predpisan za 3 tablete in korekcijo prehrane. Leta 2003 je bila pacientka rutinsko hospitalizirana na endokrinološki kliniki, kjer so dajali 8 enot inzulina in IV espolipon. Med zadnjim pregledom bolnika v kliniki je glikemija dosegla 13 mmol / l, v povezavi s katero je bil bolnik 06.02.2007 hospitaliziran na endokrinološki kliniki.

Rojen dne 29.12.1953, polnopravno, vzgojen v družini z ugodnimi socialnimi razmerami. Družina je rasla in je bila vzgojena z dvema mlajšima bratoma. Obdobje pubertete je bilo neenakomerno in ni bilo zamude ali pospeševanja spolnega razvoja. Menstruacija je bila vzpostavljena od 17 let, 48 let brez bolečin v menopavzi. Poškodb in operacij ni bilo. Bolezni dihal bolijo 1-2 krat letno. Alergijska zgodovina ni obremenjena. Ne kadi, ne zlorablja alkohola, ne jemlje drog. Duševne, spolne bolezni, hepatitis, tuberkuloza zanika. Transfuzije krvi niso bile izvedene. Proizvodne nevarnosti ni bilo. Dednost ni obremenjena.

Splošno stanje bolnika: zadovoljivo.

Položaj bolnika: aktiven.

Izraz obraza: normalno.

Vrsta ustave: pravilna.

Koža, pzhk in vidne sluznice.

Koža je normalne barve. Nobenih patoloških elementov ni bilo mogoče najti. Turgor je zmanjšan. Vlažnost je normalna. Krepitev vzorca kože, tortuoznost in ekspanzija površinskih žil niso označeni. Nohti so gladki, bleščeči, brez križnega strija, spremenjeni na prste. Podkožno maščobno tkivo je pretirano razvito, enakomerno porazdeljeno. Pastoznost, brez edema. Sluznice ustnic, ust, konjunktive, nosni prehodi so bledo rožnate, čiste, brez izcedka. Sclera normalna barva.

V študiji limfnih vozlov, povečanje enotnega materničnega vratu vozlišča do 3 mm v premeru, neboleč, elastičen, mobilni. Inguinalne bezgavke so tudi otipljive, večkratne, do 4 mm, neboleče, elastične, nepremične. Druge limfatične skupine vozlišč (subklavijske, ulnarne, aksilarne, femoralne, poplitealne) niso otipljive, kar je normalno.

Utrip na žilah na obeh straneh se ne spremeni. Pulsacija aorte ni zaznana. Ukrivljenost in vidna pulzacija časovnih arterij, »karotidne plesne«, Myussettov simptom in kapilarni pulz, žile okončin niso prenatrpane, ni žilnih zvezdic in »caput medusae«. aritmija (pulsus irregularis), frekvenca - 64 utripov na minuto, brez pulznega primanjkljaja, intenziven, trden pulz (pulsus durus), poln (pulsus plenus). in žile I in II toni so olupljeni na aa.carotis communis in aa.subclaviae, na drugih arterijah ni tonov, hrup ni opazen, nad žile se ne sliši ton ali hrup Krvni tlak je 200/80 mm Hg. srčno grlo, ojačanje apikalnega impulza, izbokline v aorti, pulzacije nad pljučno arterijo, pa tudi epigastrične pulzacije v ortostatskih in klinostatskih položajih niso

zaznano. Pri palpaciji srčnega področja se apikalni impulz določi v V medrebrnem prostoru, medialno od srednje klavikularne linije 2 cm, ne difuzne (2 cm široke), ne ojačane. Potiskanje desnega prekata ni definirano. Z auskultacijo utišan zvok srca. Slabosti, delitve in delitve srčnih tonov, galopskega ritma, dodatnih tonov (klik za odprtje mitralnega ventila, dodatnega sistoličnega tona) in zvokov srca niso zaznali. S tolkanjem srca označuje širitev meja na levo. Velikost srca: premer (vsota dveh razdalj desne in leve meje srca od vzdolžne osi telesa) - 14 cm, dolga (razdalja od desnega atriovaskularnega kota do skrajne leve točke konture srca) - 15 cm, širina žilnega snopa je 6,5 cm. konfiguracijo.

Dih skozi nos je prost. Bolečine v korenu nosu, kot tudi prednji in maksilarni sinusi, ko iztok ali pritisk ni. Brez bolečin med pogovorom ali požiranjem. Glas je nizek. Grlo se ne spremeni. Vrat je pravilne oblike. Prsni koš normostenichesky, deformacije niso odkrili. Klavikuse najdemo na isti ravni. Supraklavikularne in subklavijske fosfe so zadovoljivo izražene, se nahajajo na isti ravni, ne spreminjajo oblike pri dihanju. Rezila so simetrična, sinhrono se gibljejo s časom dihanja. Vrsta dihanja je mešana. Ritmično dihanje - 16 utripov na minuto. Desna in leva polovica prsnega koša se premikata sinhrono. Pomožne mišice pri dihanju niso vključene. Palpacija prsi brez bolečin. Rebrasta kletka je elastična, glasovno tresenje pa se počuti z enako močjo v simetričnih območjih. Hripa in krepitacije ne. S perkusijo na sprednjem, stranskem in zadnjem delu pljuč v simetričnih območjih je tolkalni zvok pljučni. Z topografskimi tolkali niso odkrili nobenih nepravilnosti. Pri auskultaciji pljuč - določena s fiziološkim vezikularnim dihanjem preko sprednje, stranske in zadnje strani pljuč. Dodatnega hrupa dihal ni bilo zaznati. Pri proučevanju bronhofonije nad simetričnimi deli pljuč se slišijo enaki nečitljivi zvoki, kar ustreza normi.

Trbušni organi.

Vonj iz ust je normalen. Sluznica v ustih, dlesni - bledo roza barva, čista, normalna vlažnost. Sluznica lic, ustnic, trdega neba je rožnata. Zobje - napačni. Jezik - normalne velikosti, mokra, čista; znaki zob na robu jezika, razpoke, razjede, starostne pege niso bile najdene. Zev, utripa brez sprememb. Trebuh normalne oblike, konfiguracija. Asimetrija, izbočenost, venski kolaterali, vidna peristaltika ni bila zaznana. Mišična napetost prednje trebušne stene ni definirana. Pri pregledu želodčnega področja niso opazili sprememb. S perkusijo je spodnja meja 3 cm nad popkom, kar potrjuje auskultophritia. Pri palpaciji tekočina v trebušni votlini ni določena z metodo fluktuacije. Stanje popka, bela linija, ingvinalni obroči ostanejo nespremenjeni. Večja ukrivljenost je 3 cm nad popkom, želodčna stena je ravna, elastična, mobilna, neboleča. S površinsko svetlobo palpacije trebuha ni bolečine. S palpacijo globokega črevesa: sigmoidna debelega črevesa se nahaja pravilno, 2 cm v premeru, elastična, stena je gladka, enakomerna, mobilna, neboleča, brez hrupa. Caecum - se nahaja pravilno, premera 3 cm, elastičen, stena je gladka, gladka, mobilna, neboleča, brez hrupa. Prečno, debelo črevo je 2 cm nad popkom, 3 cm v premeru, elastično, stena je gladka, enakomerna, mobilna, neboleča, ni hrupa. Naraščajoči del debelega črevesa je pravilno nameščen, premer 2,5 cm, elastičen, stena je gladka, enakomerna, premična, neboleča, ni hrupa. Spuščeni odsek je pravilno nameščen, premer je 2 cm, elastičen, stena je gladka, enakomerna, mobilna, neboleča, ni hrupa. Pankreas ni otipljiv, kar je norma. Tipične točke so neboleče. Ko se ugotovi tolkanje jeter:

relativna zgornja meja vzdolž linea clavicularis dextra - rebra sredi VI;

absolutna zatemnitev vzdolž linea clavicularis dextra z zgornjega spodnjega roba rebra VI;

meja linea clavicularis dextra na dnu se ujema z robom obalnega loka;

zgornja meja vzdolž linea mediana anteriorna je osnova xiphoidnega procesa;

spodnja meja vzdolž linea mediana spredaj - med zgornjo in srednjo tretjino razdalje od popka do osnove xiphoidnega procesa;

levi rob vzdolž obalnega loka - linea parasternalis sinistra.

Kurline so 10, 9 in 8 cm, pri površinski palpaciji jeter pa bolečine niso bile ugotovljene. Z globokim vdihom se rob jeter pod robom obalnega loka razteza za 0,5 cm vzdolž linea clavicularis dextra. Robovi jeter so elastični, gladki, ostri, gladki, neboleči. Pri opazovanju z območja žolčnika ni bilo ugotovljenih sprememb. Palpacija brez bolečin (simptom Courvoisier - negativni). Simptomi Zakharyen-Mendel, Obraztsova-Merr, Ortner, frenikus-simptom negativni. Vranica ni otipljiva, kar je normalno. Pri ugotavljanju tolkanja:

zgornja meja vzdolž linea axillaris medialis sinistra je deveti rob;

spodnja meja linea axillaris medialis sinistra - XI rob;

posteriorni zgornji pol - Linea scapularis sinistra;

sprednji spodnji pol Linea costoarticularis.

Premer vranice - 6 cm, dlinnik - 12 cm.

Ledvice in sečil.

Če jih opazujemo z ledvičnega področja, niso odkrili nobenih lastnosti. Leva in desna ledvica v vodoravnem in navpičnem položaju nista otipljiva. Simptom pasternak je negativen. Mehur ni opredeljen, tolkal zvok nad pubisom, ne da bi utrnil.

Mišice okončin in debla so zadovoljivo razvite, ton in moč sta ohranjena. Kostni sistem se oblikuje pravilno. Deformacije lobanje, prsnega koša, medenice in tubularnih kosti niso. Stopala št. Drža je pravilna. Palpacija in perkusija kosti sta neboleča. Vsi sklepi niso povečani, nimajo omejitev pasivnih in aktivnih gibov, bolečine med premiki, krča, spremembe v konfiguraciji, hiperemija in otekanje mehkih tkiv v bližini.

Intelekt, govor, mimikrija - normalno. Asimetrija obraza, gladkost nazolabialne gubice, brez odstopanja jezika proti strani. Širina in enakomernost notranjih razpok sta nespremenjeni. Učenci se gibljejo sinhrono, reakcija na svetlobo in nastanitev je enaka, normalna. Hodi normalno. V pozi Romberga je stabilna. Dermografija - bela, obstojna. Gibanje je usklajeno, samozavestno. Bolečina in občutljivost na dotik se ne spremenita. Splošni tremor prstov iztegnjenih rok ni.

Notranji sekrecijski organi.

Hipofiza. Hipotalamus: rast bolnika je normalna. Pospešitve in zamude pri rasti niso zaznale. V zadnjem mesecu izgubili v masi 7 kg. Telo je sorazmerno. Apetit se ne spremeni. Žeja, količina tekočine, ki jo pijete, do 3 litre na dan. Poliurija, izločanje urina do 2 litra. Ni sprememb na delu mlečnih žlez.

Ščitnična žleza: stopnja ščitnice, konsistenca se ne spremeni, lokacija vratnega vratu, površina je gladka. Palpacija je neboleča. Limfne žleze vratu nespremenjene. Exophthalmos, ptoza, edem, strabizem, trofične poškodbe oči, tresenje celotnega telesa ali posameznih delov so odsotni. Učenci so normalni.

Ščitnice: mišična normotonija. Povečana razdražljivost živčno-mišičnega aparata, simptomi Chvostek, Trusso, Weiss, Schlesinger, Hoffmann so odsotni. Ni opaziti trofičnih sprememb pri nohtih, laseh, zobih, deformacijah kosti.

Nadledvične žleze: enakomerna porazdelitev maščobnega tkiva. Pigmentacije, virilizacije, izpadanja las ni opaziti.

Gonade: spremembe genitalij niso opažene. Glas je običajen. Rast ženskih las. Mlečne žleze normalne velikosti. Manjka krvavitev iz maternice.

Diabetes tipa II

Anamneza bolnikove življenjske bolezni, njegove pritožbe ob sprejemu. Načrt kolesnega pregleda pacienta, analiza rezultatov. Utemeljitev diagnoze: diabetična mikroangiopatija spodnjih okončin. Načrt zdravljenja za to bolezen, napoved za življenje.

Pošljite svoje dobro delo v bazo znanja preprosto. Uporabite spodnji obrazec.

Študenti, podiplomski študenti, mladi znanstveniki, ki uporabljajo znanje v svojem študiju in delu, vam bodo zelo hvaležni.

Objavljeno na http://www.allbest.ru/

Državna izobraževalna ustanova višjega poklicnega izobraževanja

"Državna medicinska univerza Saratov

jim. V.I. Razumovsky Zvezna agencija za zdravje in socialni razvoj

(Državna medicinska univerza VI VPO Saratov VI Razumovsky Roszdrav)

Vodja oddelka: prof. Rodionova T.I.

Starost: 78 let (02.08. 1934)

Glavna klinična diagnoza: diabetes mellitus tipa II, prvič ugotovljena, stopnja dekompenzacije presnovnih procesov.

Zapleti: kronična cerebralna ishemija mešanega izvora. Diabetična retinopatija je neproliferativna faza. Diabetična mikroangiopatija spodnjih okončin. Distalna diabetična polinevropatija. Maščobna hepatoza.

Povezano: Arterijska hipertenzija 3. stopnje, tveganje 4. Ateroskleroza aorte, koronarnih, možganskih žil. Stanje po resekciji leve dojke v letu 2005 v zvezi z rakom s poznejšo kemoterapijo.

Ozadje: Stopnja debelosti IIa.

2. Starost: 78 let (02.08.1934)

4. Naslov: Saratov.

5. Poklic: upokojenec

6. Datum sprejema v ambulanto: 12.10.12.

7. Katera zdravstvena ustanova je poslana na kliniko: klinika v kraju stalnega prebivališča

8. Diagnoza referenčne zdravstvene ustanove: sladkorna bolezen tipa II, prvič ugotovljena, stopnja dekompenzacije presnovnih procesov.

9. Klinična diagnoza: t

Primarna: sladkorna bolezen tipa II, prvič ugotovljena, stopnja dekompenzacije presnovnih procesov.

Zapleti: kronična cerebralna ishemija mešanega izvora. Diabetična retinopatija je neproliferativna faza. Diabetična mikroangiopatija spodnjih okončin. Distalna diabetična polinevropatija. Maščobna hepatoza.

Sorodno: CHD. Arterijska hipertenzija 3 stopinje, tveganje 4. Ateroskleroza aorte, koronarnih, možganskih žil. Stanje po resekciji leve dojke v letu 2005 v zvezi z rakom s poznejšo kemoterapijo.

Ozadje: Stopnja debelosti IIa.

• Ob sprejemu se je bolnik pritožil zaradi suhih ust, stalne žeje, povečanega uriniranja, vključno z nočnim uriniranjem, povečanjem volumna urina, povečanjem krvnega sladkorja na 12 mmol / l;

· Srbenje v predelu prepone.

· Bolečine, otrplost in hladnost stopal;

• poslabšanje spomina, ponavljajoči se glavoboli brez jasne lokalizacije, omotice;

· Izguba apetita, izguba telesne mase za 7 kg v zadnjih 3 mesecih, splošna slabost.

Od junija 2012, ko je prvič začel praznovati omenjene pritožbe, meni, da je bolnik. Simptomi se razvijajo postopoma. Na začetku poletja so bile pritožbe izražene zmerno, ona ni šla k zdravniku.

V začetku oktobra se je stanje bolnika bistveno poslabšalo (slabost se je povečala, izguba telesne mase je bila 7 kg, žeja se je začela pogosteje motiti, uriniranje je postajalo pogosto do 15-krat na dan, 3 ponoči, srbenje se je pojavilo v dimljah).

S temi pritožbami se je bolnik obrnil na kliniko v kraju stalnega prebivališča. Okrožnemu zdravniku so predpisali laboratorijske metode preiskave in povečanje ravni glikemije na 14 mmol / l in prisotnost acetona v urinu (+). Diagnoza je bila postavljena: Diabetes mellitus tip II, prvič ugotovljena, stopnja dekompenzacije presnovnih procesov. 12.10.12 pacient je bil poslan v hospitalizacijo v 9GKB, oddelek za endokrinologijo za indikacije v sili.

Pacient živi v Saratovu, v svojem stanovanju. Ne deluje Menstruacija od 18. leta dalje je neboleča. Menopavza s 44 leti. 2 nosečnosti, 2 se je končalo z nujnim porodom. Razvili in razvili glede na njihovo starost.

Kraj dela: upokojen.

Prof. V celotnem delovnem obdobju ni bilo škode.

O preteklih boleznih ugotavlja OAR, gripa.

Tuberkuloza, sifilis, hepatitis, HIV zavrača.

Alergijska zgodovina ni obremenjena.

Dedne bolezni v družini.

V stiku z nalezljivimi bolniki ni bilo.

Transfuzije krvi niso bile izvedene.

Kirurgija: resekcija leve dojke v letu 2005 za raka, ki ji sledi kemoterapija.

Sočasne bolezni: Arterijska hipertenzija 3 stopinje, tveganje 4 je 55 let star zdravnik splošne medicine na kliniki v kraju stalnega prebivališča, predpisana zdravila. Nenehno jemlje antihipertenzive (ne spomni se imena). Srčni napadi, kapi niso bile.

Objektivna študija bolnika

V času nadzora je stanje bolnika relativno zadovoljivo. Zavest je jasna. Položaj: aktivno. Izraz obraza in oči je utrujen.

Višina: 150kg, Teža - 68,7 kg. BMI = 30,5. Telesna temperatura 36,6 ° C

Koža in vidne sluznice normalne barve, brez patološkega izpuščaja in pigmentacije, se zmanjša turgor kože.

Spreminjanje trofizma okončin: koža je suha, roke in noge so hladne na dotik.

Stanje nohtov in las: krhki nohti, zadebeljeni. Lasje so tanki.

Limfni vozlišča niso otipljiva.

Podkožno maščobno tkivo je pretirano razvito, enakomerno porazdeljeno. Edema ni.

Mišični sistem: ni patologije.

Ni patoloških ukrivljenosti hrbtenice, nobenih deformacij medeničnih kosti. Gibanje v vseh sklepih je neboleče, v celoti.

Kardiovaskularni sistem

Oblika prsi v srcu se ne spremeni. Srčja grba, "plesna karotida", otekanje vratne žile in epigastrična pulzacija so odsotni. Srčni utrip 88 na minuto.

Pulse 90 utripov / min, ritmično, polno, dobre velikosti, ne napeto. Določa se pulzacija na perifernih arterijah.

Apikalni impulz v 5. medrebrnem prostoru 2 cm navzven od leve srednje klavikularne linije. Vrhovni impulz se je razlil, visok. Palpacija ne določa srčnega impulza, sistoličnega, diastoličnega tremorja.

Meje relativne srčne utrujenosti:

Desno - 4 medrebrni prostor na desnem robu prsnice.

Zgornji - med levo okodrudno in linijo prsnice na ravni 3 medrebrnega prostora.

Levi - 5 medrebrni prostor 2 cm navzven od leve klavikularne linije.

HELL -160/90. V vseh auskultacijskih točkah so ritmični toni utišani. 1 ton na vrhu in pri poslušanju tricuspidnega ventila glasnejši in daljši od 2 tona, 2 tona na mestu poslušanja aorte in pljučnega debla glasneje 1. Ni slišati patoloških tonov in hrupa.

Vrsta dihanja je v prsih, ni omejitev za gibljivost prsnega koša. V času kuracije ni dispneje. Dihanje skozi nos ni težko. Vrsta diafragmatskega dihanja. NPV 16 gibov na minuto. Oblika prsnega koša je hiperstenična, brez deformacij, brez bolečin pri palpaciji, desna in leva polovica sta enakomerno vpletena v dihanje. Udarec je določen z jasnim pljučnim zvokom. Auskultacija je prisluhnila vezikularnemu dihanju, hripavosti, višini sten vrhov pljuč 3 cm spredaj, 6 cm zadaj, Kreniga polja 7 cm.

Primerjalno tolkanje: na simetričnih delih prsnega zvoka iste glasnosti, jasno pljučno

spodnja pljuča

Sprednja aksilarna linija

Srednja aksilarna linija

Zadnje aksilarne linije

Hrbtenični proces XI prsnega vretenca

Sluznica v licih mehkega in trdega neba, hrbtni del žrela, okrogli loki: roza, vlažna, jasna. Spajalice ne presegajo palatinskih lokov. Ustna votlina se sanitira. Dlesni se ne spremenijo. Jezik z belim cvetom, suh na korenu. Želodec je simetričen, aktivno, enakomerno, sodeluje pri dihanju. Vidne peristaltike, hernijske izbokline in podaljšanja abdominalne vene niso definirane. Stol je redno okrašen.

Pri površinski palpaciji je trebuh mehak, boleč v predelu desnega hipohondrija, odsotnost mišic rektumov trebuha je odsotna, popkovni obroč ni razširjen. Peritonealni simptomi so negativni. Peristaltika je shranjena.

Z globoko palpacijo v levi aliakalni regiji je določena z valjasto obliko, gosto elastično konsistenco sigmoidne debelega črevesa v obliki gladke, zmerno gosto vrvico, s premerom 1,5 cm. V desnem ilealnem predelu je slepiča palpirana v obliki gladkega, mehkega elastičnega valja brez bolečin. Prečno, debelo črevo se določi v popkovni regiji v obliki prečno ležeče lokasto ukrivljenega navzdol, zmerno gostega cilindra s premerom 2,5 cm, hrup, ki pluje po želodcu na prazen želodec, metoda udarca ni bila zaznana.

Z globoko palpacijo: rob jeter izteka 0,5 cm pod robovi desnega obalnega loka.

Palpacija žolčnika - palpacija žolčnika ni definirana. Z globoko palpacijo vranice ni definirano.

Stol je dnevno urejen.

Pri pregledu ledvenega dela ni bilo zaznati rdečice, otekline, bolečine. Ni naprezanja ledvenih mišic. Točkanje simptomov je negativno na obeh straneh. Ledvice, palpacija mehurja ni definirana. Uriniranje je neboleče, pogosto. Nocturia.

Živčni sistem in čutni organi

Zavest je shranjena. Usmerjeno v času in prostoru. Psihoze ni. Vedenje je aktivno. Družaben. Refleksi (žrelo, trebušno, tetivno-periostalni: lakt, koleno, ahil) niso oslabljeni. Meningealni simptomi (otrdel vrat, Kernigov simptom, Brudzinsky) so odsotni.

Učenci normalne oblike, velikosti se dobro odzivajo na svetlobo. Gibanje očes v celoti.

Ni motnje spanja. Pomnilnik: zmanjšan. Ponavljajoč glavobol se pojavi brez jasne lokalizacije. Zgled je zmanjšan, sluh, vonj niso zlomljeni. V Rombergu je položaj stabilen.

Zgradba: hiperstenična. Podkožno maščobno tkivo je pretirano razvito, enakomerno porazdeljeno.

Višina: 150kg, Teža - 68,7 kg. BMI = 30,5

Rast ženskih las.

Ščitnična žleza se ne poveča. Exophthalmos je odsoten.

Obstaja kršitev občutljivosti vrste "rokavic in nogavic", občutljivost na dotik se zmanjša.

Zmanjšana otipna in temperaturna občutljivost prstov.

Obseg pasu 118 cm, obseg stegna 116. OD / OB = 0.99.

Sistolični krvni tlak na nogah 110 mm. Hg Čl.

Primarna: sladkorna bolezen tipa II, prvič ugotovljena, stopnja dekompenzacije presnovnih procesov.

Zapleti: kronična cerebralna ishemija mešanega izvora. Diabetična retinopatija je neproliferativna faza. Diabetična mikroangiopatija spodnjih okončin. Distalna diabetična polinevropatija.

Povezano: Arterijska hipertenzija 3. stopnje, tveganje 4. Ateroskleroza aorte, koronarnih, možganskih žil. Stanje po resekciji leve dojke v letu 2005 v zvezi z rakom s poznejšo kemoterapijo.

Ozadje: Stopnja debelosti IIa.

1. Krvni sladkor na prazen želodec (2-krat na teden)

2. Glikemični profil

3. Popolna krvna slika (v dinamiki)

4. Sladkor v dnevnem urinu (2-krat na teden),

5. Serumski holesterol, lipidni profil

6. Transaminaze (asparated in alanine v serumu) t

7. Urea, kreatinin.

9. Kakovost acetona

10. Splošna analiza urina (v dinamiki)

11. Poskus po Nechiporenku, Zimnitsky.

12. Serumski bilirubin in njegove frakcije

14. reovazografija spodnjih okončin;

15. Ultrasonografija v kompleksu (jetra, žolčnik, trebušna slinavka, vranica);

17. Posvetovanje s strokovnjaki: t

1. Način: miruje

2. Tabela št. 9 (dietna terapija)

3. Tablete zdravila za zniževanje glukoze.

4. Antihipertenzivna zdravila (za zdravljenje hipertenzije) t

5. Pripravki alfa-lipojske kisline (zdravljenje polineuropatije) t

6. Nootropi (zdravljenje HIHM)

7. Antiagregacijska terapija

9. Obiščite "Šolo za diabetes"

Podatki o dodatnih metodah raziskovanja in posvetovanju z zdravniki drugih specialnosti

12.10.12. Test sladkorja v krvi

Glukoza v krvi: 17,6 mmol / l

Testiranje urina za sladkor in aceton: t

Sladkor v urinu: 3 g / l

Barva: svetlo rumena

Epitel: ravno: pomemben

Eritrociti: 8-10 modificirani v p / s

Bele krvne celice: 7,2 * 109 / l

Trombociti: 307 tisoč

Nevtrofiti palice: 0

Nevtrofiti segment.: 69

Glukoza v krvi 16.30: 12. mmol / l

Glukoza v krvi 22,00: 13,3 mmol / l

Krvni testi za RMP: negativni.

Biokemijski test krvi:

skupne beljakovine - 60 g / l

sečnina - 7,7 mmol / l

kreatinin - 114 µmol / l

skupni bilirubin 14 µmol / l

naravnost: 4 µmol / l

indirektno 10 µmol / l

Skupni holesterol: 6,2 mmol / l

Sečna kislina: 357 mikromolov / liter

13. 10.12. Glikemični profil

Glukoza v krvi 07,00: 9,4 mmol / l

Glukoza v krvi 12,00: 13,2 mmol / l

Glukoza v krvi 16,30: 15,0 mmol / l

Glukoza v krvi 22,00: 13,6 mmol / l

Urinski aceton - Negativen

Strganje za i / g in iztrebke za i / g po Kalantarijevi metodi (neg.)

Študija cr. o RMP-EM za sifilis s kartico. antigen (neg.)

10. 10.12 Urinski aceton: Negativen

Glukoza v krvi 12,00: 7,4 mmol / l

Glukoza v krvi 16,30: 11,4 mmol / l

Glukoza v krvi 22,00: 7,6 mmol / l

15.10.12 aceton urina: negativno

Test sladkorja v krvi

Glukoza v krvi: 6,6 mmol / l

10/16/12 Nechiporenkov dokaz

Levkociti: 1250 enot / ml

Eritrociti: 0 u / ml

10/17/12 Zimnitski urinski test:

06.00-09.00: količina 200 ml., Specifična teža: 1010

09.00-12.00: količina 200 ml., Specifična teža: 1012

12.00-15.00: količina 200 ml., Specifična masa 1013

15.00-18.00: količina 200 ml., Specifična masa 1012

18.00-21.00: količina 200ml., Delež 1011

21.00-00.00: število 100 ml., Delež 1013

00.00-03.00: število 100 ml., Delež 1012

03.00-06.00: količina 200 ml., Specifična masa 1013

Dnevna diureza 800 ml.

Nočna diureza 600 ml.

Skupna diureza: 1400 ml.

Barva: svetlo rumena

Epitel: ravno: pomemben

15.10.12. Reovazografija spodnjih okončin: Zaključek: Vrsta krvnega obtoka: glavna v vseh segmentih. Volumen pulznega krvnega obtoka je v stopalu na desni, v spodnjem delu noge na desni. Asimetrija krvnega polnjenja v golenicah (na levi je manj kot na desni za 40%) in v stopalih (na levi je manj kot na desni za 26%). Razmerje med krvnim polnjenjem stopala / golenice na desni je 1,35 (N = 1,4-1,6). Regionalni vaskularni upor se poveča v spodnjem delu noge in nogi na desni, zmanjšano stopalo na levi in ​​normalno v spodnjem delu noge na levi.

EKG: Zaključek: Ritem je pravilen, sinus. HR 77 utripov na minuto. Električna os srca je vodoravna. Kršitev intraventrikularne prevodnosti. Zmerne spremembe v T valu v miokardiju levega prekata.

Zaključek: Ultrazvočni znaki maščobne hepatoze. Vlečenje vratu žolčnika. Difuzne spremembe trebušne slinavke. Dvostranska hidroklikoza.

Posvetovanje z nevrologom: pritožbe zaradi okvare spomina, ponavljajočih se glavobolov brez jasne lokalizacije, otrplosti rok in stopal. Anamneza je bila raziskana. Objektivno: zavest je jasna, dosegljiva. Vonj je shranjen. Vizija je zmanjšana, zaznavanje barv je nedotaknjeno. Učenci D = S, reakcija na svetlobo je živa, očesne reže D = S, gibanje očesnih jabolk v polnem volumnu. Konvergenca, nastanitev shranjena. Občutljivost na obrazu shranjene, roženice, konjunktivalni refleksi shranjeni. Nasolabialne, čelne gube D = S; ni asimetrije pri zapiranju oči in grinning zob. Zaslišanje je normalno. Pogoltnitev brez refleksa od mehkega neba in zadnja stena žrela shranjena. Jezik v srednji črti, brez atrofije jezika. Občutljivost: Hepestezija na polineuritskem tipu (v obliki "rokavic" in "nogavic"). Motorna sfera: aktivna gibanja v polnem volumnu, mišična moč 5 točk, mišični tonus se ne spremeni. Atrofija mišic ni. Tetvenski in periostalni refleksi D = S. Abdominalna D = S. Ni patoloških refleksov. V pozi Romberga je stabilno.

Diagnoza: Kronična možganska ishemija mešanega izvora (aterosklerotični, diabetični in hipertenzivni izvor). Distalno diabetična simetrična polinevropatska senzorično-motorična faza. Priporočeno: 1. Piracetam 20% -10,0 V 1-krat na dan št. 5, nato Mehidol 125 mg 3-krat na dan 1 mesec.

Posvetovanje z žilnim kirurgom: pritožbe zaradi bolečine, otrplosti spodnjih okončin. S podatki RVG smo se seznanili. Status localis: arterijska cirkulacija v okončinah glavnega tipa, kompenzirana. Znaki diabetične angiopatije - valovitost na obrobju se ohranja, zmanjšuje.

Diagnoza: Diabetična mikroangiopatija spodnjih okončin.

Priporočeno: Ambulantne tablete Doxy-hem 0,5 do 1 tab. 2 / d 4 mesece

Oftalmološko posvetovanje: Učenec je zdravilno razširjen (Sol. Mydriacili 0,5%). Ou: Miren. Roženica je prosojna. Refleksna očesna roza. Oko očesa: optični disk, bledo rožnata, jasne meje. Arterije so zožene, neenakomerne, muhaste. Žile so razširjene.

Diagnoza: Diabetična retinopatija neproliferativna faza.

Priporočljivo: Opazovanje s strani oftalmologa v kraju stalnega prebivališča.

Glavna diagnoza: sladkorna bolezen tipa II, prvič ugotovljena, stopnja dekompenzacije presnovnih procesov.

Zapleti: kronična cerebralna ishemija mešanega izvora. Diabetična retinopatija je neproliferativna faza. Diabetična mikroangiopatija spodnjih okončin. Distalna diabetična polinevropatija. Maščobna hepatoza.

Povezano: Arterijska hipertenzija 3. stopnje, tveganje 4. Ateroskleroza aorte, koronarnih, možganskih žil. Stanje po resekciji leve dojke v letu 2005 v zvezi z rakom s poznejšo kemoterapijo.

Ozadje: Stopnja debelosti IIa.

Ko je videna zavest jasna, je država bližje zadovoljivi.

Pritožbe na žejo, suha usta, glavobol. Koža je čista, normalne barve in vlage.

Zvoki srca so ritmični, pridušeni. Vezikularno dihanje, piskanje. NPV 18 na minuto

Palpacija trebuha je neboleča v vseh delih trebuha.

Fiz. pošiljke niso pokvarjene

3. Rp.: Tab. Amaril 0,001 №20

D.S. Znotraj 2 tableti 1 p / dan. Tik pred zajtrkom.

4. Rp.: Tab. Metformin 0,5 №20

D.S. Inside 1 t 2p / s med obrokom. Jutro in zvečer.

5. Tab. Prenosni računalnik 0.025 №10

D.S. Inside Na 1 t. 2r / d. Uro pred obroki.

6. Thiogamma 600 mg. + natrijev klorid 0,9% 200 ml. intravensko kapljanje 1 čas na dan ob 10.00.

7. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0.075 №10

D.S. Inside.1 tableta enkrat na dan ob 18.00.

8. Rp.: Sol. Pyracetam 20% - 5 ml. D.S. Uvedite intravensko 2 ampuli enkrat na dan ob 10.00.

9. Rp.: Tab. Sinvastatini 0.01 №20

D.S. Inside 1 t 1 p / s. Zvečer.

Ko je videna zavest jasna, je država bližje zadovoljivi.

Pritožb ni. Koža je čista, normalne barve in vlage.

Zvoki srca so ritmični, pridušeni. Vezikularno dihanje, piskanje. NPV 17 na minuto

Palpacija trebuha je neboleča v vseh delih trebuha.

Fiz. pošiljke niso pokvarjene

3. Rp.: Tab. Amaril 0,001 №20

D.S. Znotraj 2 tableti 1 p / dan. Tik pred zajtrkom.

4. Rp.: Tab. Metformin 0,5 №20

D.S. Inside 1 t 2p / s med obrokom. Jutro in zvečer.

5. Tab. Prenosni računalnik 0.025 №10

D.S. Inside Na 1 t. 2r / d. Uro pred obroki.

6. Thiogamma 600 mg. + natrijev klorid 0,9% 200 ml. intravensko kapljanje 1 čas na dan ob 10.00.

7. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0.075 №10

D.S. Inside.1 tableta enkrat na dan ob 18.00.

8. Rp.: Sol. Pyracetam 20% - 5 ml. D.S. Uvedite intravensko 2 ampuli enkrat na dan ob 10.00.

9. Rp.: Tab. Sinvastatini 0.01 №20

D.S. Inside 1 t 1 p / s. Zvečer.

Ko je videna zavest jasna, je država bližje zadovoljivi.

Pritožb ni. Koža je čista, normalne barve in vlage.

Zvoki srca so ritmični, pridušeni. Vezikularno dihanje, piskanje. NPV 19 na minuto

Palpacija trebuha je neboleča v vseh delih trebuha.

Fiz. pošiljke niso pokvarjene

3. Rp.: Tab. Amaril 0,001 №20

D.S. Znotraj 2 tableti 1 p / dan. Tik pred zajtrkom.

4. Rp.: Tab. Metformin 0,5 №20

D.S. Inside 1 t 2p / s med obrokom. Jutro in zvečer.

5. Tab. Prenosni računalnik 0.025 №10

D.S. Inside Na 1 t. 2r / d. Uro pred obroki.

6. Thiogamma 600 mg. + natrijev klorid 0,9% 200 ml. intravensko kapljanje 1 čas na dan ob 10.00.

7. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0.075 №10

D.S. Inside.1 tableta enkrat na dan ob 18.00.

8. Rp.: Sol. Pyracetam 20% - 5 ml. D.S. Uvedite intravensko 2 ampuli enkrat na dan ob 10.00.

9. Rp.: Tab. Sinvastatini 0.01 №20

D.S. Inside 1 t 1 p / s. Zvečer.

Dinamika: pozitivna (brez pritožb).

diabetično mikroangiopatijo

HHH, 78 let se zdravi v oddelku za endokrinologijo 9 KGB od 12.10 z diagnozo:

Primarna: sladkorna bolezen tipa II, prvič ugotovljena, stopnja dekompenzacije presnovnih procesov.

Zapleti: kronična cerebralna ishemija mešanega izvora. Diabetična retinopatija je neproliferativna faza. Diabetična mikroangiopatija spodnjih okončin. Distalna diabetična polinevropatija. Maščobna hepatoza.

Povezano: Arterijska hipertenzija 3. stopnje, tveganje 4. Ateroskleroza aorte, koronarnih, možganskih žil. Stanje po resekciji leve dojke v letu 2005 v zvezi z rakom s poznejšo kemoterapijo.

Ozadje: Stopnja debelosti IIa.

Diagnoza diabetesa mellitusa je postavljena na podlagi diabetičnih obolenj suhih ust, žeje, povečanega uriniranja, nočnega uriniranja, povečanja volumna urina; srbenje v dimljah, krvni sladkor dvigne na 12 mmol / l. Dejavniki tveganja za to bolezen so:

Hipodinamija, prisotnost primerov te bolezni v družini, debelost, stres, hipertenzija, huda nosečnost in porod. (visoka voda, velik sadje).

Pri tem bolniku so bili dejavniki tveganja: hipodinamija, debelost IIa razreda, arterijska hipertenzija (dolgo časa).

· Tip II je bil določen na podlagi starosti, pri kateri se je bolezen manifestirala (78 let), bolezen se je razvijala postopoma, klinika je bila izbrisana, potek bolezni je bil skrit (na začetku poletja so bile pritožbe izražene zmerno, od začetka oktobra se je stanje bolnika občutno poslabšalo (slabost se je poslabšala) nenehno moti, pogosto uriniranje do 15-krat na dan, od tega 3-krat ponoči, srbenje se pojavi v dimljah.

· V polikliniki so prvič odkrili bolezni glede na kraj bivanja na dan 10/12/12 v smislu ravni glukoze v krvi na tešče pri bolniku. Znašali so 12 mmol / l.

· Dekompenzacija bolezni je bila določena na osnovi glukoze na tešče v kapilarni krvi 9,7 mmol / l, postpartalno 15,0 mmol / l, pred spanjem 13,6 mmol / l.

Zapleti sladkorne bolezni:

• Kronična cerebralna ishemija mešanega izvora (aterosklerotična, hipertenzivna, diabetična) je bila narejena na podlagi bolnikovega obolenja zaradi trajnega glavobola brez jasne lokalizacije, omotice, zaključka nevrološkega pregleda (izguba spomina), objektivnih podatkov o pregledu.

· Diabetična retinopatija neproliferativna faza temelji na objektivnem pregledu (zmanjšanje vida), zaključku oftalmološkega pregleda (OU: Mirna. Rožnica je prozorna. Refleksna od roza očesa. Očesni fundus: optični disk je svetlo rožnata, jasne meje. Žile razširjene

· Diabetična mikroangiopatija spodnjih okončin temelji na objektivnem pregledu (koža je hladna na dotik), podatki iz pregleda žilnega kirurga: Status localis: krvni obtok v okončinah glavnega tipa, kompenziran. Znaki diabetične angiopatije - ohranjen, zmanjšan in rezultat je valovanje na periferiji: reovasografija spodnjih okončin: zaključek: Impulzna jakost je v stopalu na desni, v goleni na desni, opazno zmanjšana. Asimetrija krvnega polnjenja v golenicah (na levi je manj kot na desni za 40%) in v stopalih (na levi je manj kot na desni za 26%). Razmerje med krvnim polnjenjem stopala / golenice na desni je 1,35 (N = 1,4-1,6). Regionalni vaskularni upor se poveča v spodnjem delu noge in nogi na desni, zmanjšano stopalo na levi in ​​normalno v spodnjem delu noge na levi.

· Distalna diabetična polinevropatija temelji na bolnikovih bolečinah, otrplosti in mrazu stopal; objektivni podatki o pregledu (kršitev občutljivosti vrste "rokavic in nogavic", občutljivost na dotik se zmanjša).

• Maščobna hepatoza temelji na podatkih iz ultrazvoka in objektivnem pregledu bolnika (jetra segajo 0,5 cm od roba desnega obodnega loka).

· Sorodno: hipertenzija stopnje 3, tveganje 4. Ateroskleroza aorte, koronarnih in možganskih žil. Stanje po resekciji leve dojke v letu 2005 v zvezi z rakom s poznejšo kemoterapijo.

· Ozadje: Stopnja debelosti IIa (BMI 30.5).

Med bivanjem v bolnišnici se je stanje bolnika izboljšalo (obolenja, kot so suha usta, stalna žeja, pogosto uriniranje, vključno s nočnim, povečanim volumnom urina, srbenje v predelu prepone, bolečina, odrevenelost in hladnost stopal).

Med bivanjem v bolnišnici je bolnik prejel naslednje zdravljenje: t

2. Rp.: Tab. Amaril 0,001 №20

D.S. Znotraj 2 tableti 1 p / dan. Tik pred zajtrkom.

3. Rp.: Tab. Metformin 0,5 №20

D.S. Inside 1 t 2p / s med obrokom. Jutro in zvečer.

4. Tab. Prenosni računalnik 0.025 №10

D.S. Inside Na 1 t. 2r / d. Uro pred obroki.

5. Thiogamma 600 mg. + natrijev klorid 0,9% 200 ml. intravensko kapljanje 1 čas na dan ob 10.00.

6. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0.075 №10

D.S. Inside.1 tableta enkrat na dan ob 18.00.

7. Rp.: Sol. Pyracetam 20% - 5 ml. D.S. Uvedite intravensko 2 ampuli enkrat na dan ob 10.00.

8. Rp.: Tab. Sinvastatini 0.01 №20

D.S. Inside 1 t 1 p / s. Zvečer

9. Šolska sladkorna bolezen.

Prognoza za življenje

· Relativno pozitiven za življenje zaradi pozne diagnoze bolezni in prisotnosti velikega števila zapletov;

· Družbeno ugodna (poslabšanje adaptivne funkcije, ta bolezen ne pomeni družbenega življenjskega sloga).

· Upoštevanje hipokalorične diete (1600 kcal) z omejevanjem uživanja nasičenih maščob, zmanjšanje porabe holesterola (manj kot 300 mg na dan), uporaba izdelkov z visoko vsebnostjo vlaknin. Hrana frakcijsko do 4-5 krat na dan. Omejevanje vnosa soli in alkohola;

· Upoštevanje uporabe tablet za zniževanje sladkorja;

· Nadzor ravni glukoze v krvi 1-krat na dan in 4-krat na dan 3-krat na teden.

· Preprečevanje zapletov (jemanje zdravil z alfa-lipoično kislino, nootropi, vitamini skupine B6, antihipertenzivnimi zdravili).

· Opazovanje endokrinologa, kardiologa, nevrologa, oftalmologa in splošnega zdravnika na kliniki v skupnosti;

Objavljeno na Allbest.ru

Podobni dokumenti

Na podlagi podatkov zunanjega pregleda, objektivnega pregleda notranjih organov pacienta in rezultatov laboratorijskih in instrumentalnih študij se ugotovi klinična diagnoza - diabetes mellitus in njegova utemeljitev. Načrt zdravljenja Napoved za življenje.

zgodovina primerov [19,6 K], dodana 18. 5. 2015

Pritožbe pacienta na zdravje ob sprejemu. Etiologija bolezni, diferencialna diagnoza in utemeljitev klinične diagnoze na podlagi rezultatov pregleda bolnika in laboratorijskih testov. Zdravljenje sladkorne bolezni in dnevnik zdravljenja.

Zgodovina primerov [44,0 K], dodana dne 6. 2. 2015

Anamneza bolnikovega življenja, njegove pritožbe ob sprejemu. Načrt pregleda bolnika, ocena njegovih rezultatov. Utemeljitev diagnoze - Guillain-Barrejev sindrom. Etiologija in patogeneza bolezni, opredelitev metod za zdravljenje bolnika. Nadaljnja prognoza bolezni.

Zgodovina primerov [44,4 K], dodana 11.01.2013

Pritožbe bolnika v času nadzora. Anamneza življenja in bolezni. Splošni pregled bolnika. Diagnoza: sladkorna bolezen tipa 1. Sočasna diagnoza: kronični hepatitis C. Zdravljenje osnovne bolezni in zapletov: prehrana in zdravljenje z insulinom.

zgodovina primerov [55,0 K], dodana 11.5.2015

Tipične težave s sladkorno boleznijo. Značilnosti manifestacije diabetične mikroangiopatije in diabetične angiopatije spodnjih okončin. Priporočila za prehrano pri sladkorni bolezni. Načrtujte pregled bolnika. Značilnosti zdravljenja sladkorne bolezni.

Zgodovina primerov [29,0 K], dodana 11.03.2014

Pritožbe bolnikov ob sprejemu. Anamneza življenja in bolezni. Analiza rezultatov laboratorijskega in instrumentalnega pregleda. Razlogi za diagnozo toksikoinfekcije, povzročene s hrano. Razvoj načrta zdravljenja bolnikov, metode preprečevanja in prognoze bolezni.

Zgodovina primerov [29,4 K], dodana 12.8.2015

Pritožbe bolnika ob sprejemu, zgodovini življenja in bolezni. Celovita študija splošnega stanja bolnika. Analiza rezultatov raziskav. Utemeljitev diagnoze - ateroskleroza arterij spodnjih okončin, Lerichejev sindrom. Razvoj načrta zdravljenja.

Zgodovina primerov [29,8 K], dodana 28.9.2013

Zdravstvena anamneza življenja in bolezen bolnika, pritožbe ob sprejemu. Celovita študija bolnika. Utemeljitev diagnoze - akutni koronarni sindrom, hipertenzija, III. Stopnja, III. Načrt zdravljenja bolnika in napoved za življenje.

Zgodovina primerov [43,3 K], dodana 28.1.2013

Pritožbe bolnika ob sprejemu v bolnišnico. Splošno stanje in rezultati pregleda organov in sistemov bolnika, podatki laboratorijskih in instrumentalnih študij. Razlogi za klinično diagnozo sladkorne bolezni tipa II. Zdravljenje bolezni.

Zgodovina primerov [22.2 K], dodana 3. 3. 2015

Pritožbe bolnika ob sprejemu, zgodovino njegovega življenja in bolezni. Načrt in diagnoza bolezni. Razlog za klinično diagnozo - desno stranska dimeljska kila, relaps. Etiologija, patogeneza, zdravljenje in preprečevanje bolezni.

Zgodovina primerov [32,1 K], dodana 12.4.2012