Kaj je glikokalicin?

  • Preprečevanje

METODA IMUNO-ENZIMA ZA DOLOČANJE GLIKOKALICINA - FRAGMENT GLOMOPROTEIN 1B TROMBOCITA. VREDNOTENJE PROMETA TROMBOCITOV V ZDRAVSTVENEM TOKU IN DIFERENCIALNI DIAGNOSTIKI PLATELOV

Razvili smo metodo za določanje glikokalicina, fragmenta trombocitnega glikoproteina Ib. Ravni plazemskega glikokalicina so povišane pri trombocitemiji, zmanjšani s trombocitopenijo, zaradi nezadostne proizvodnje trombocitov, vendar ne z imunsko trombocitopenijo, ki je posledica povečanega uničenja trombocitov. Tako je vsebnost glikokalicina v plazmi pokazatelj prometa trombocitov in razvita metoda se lahko uporabi za diferencialno diagnozo trombocitopenije. Glikokalicin je velik (125 kD molekulska masa) zunajcelični proteolitični fragment enega glavnih proteinov membrane trombocitov, glikoproteina Ib, ki je receptor Willebrandovega faktorja in eden izmed receptorjev trombina na površini trombocitov. GK se razcepi iz trombocitne membrane pod delovanjem različnih proteaz, vključno z nekaterimi intracelularnimi Ca2 + odvisnimi proteazami, ki se sproščajo ob uničevanju trombocitov. GK v krvni plazmi zdravih darovalcev je bila najprej odkrita leta 1984. Vsebnost plazemskega GC se v patoloških stanjih, povezanih s povečano proizvodnjo trombocitov in trombocitemijo, poveča, zmanjša pa se s trombocitopenijo zaradi nezadostne proizvodnje trombocitov. Pri trombocitopeniji, ki jo povzroča povečano uničenje trombocitov, ostaja raven HA v plazmi skoraj nespremenjena. Na podlagi teh podatkov je bilo predlagano, da je prisotnost HA v plazmi posledica uničenja trombocitov v retikuloendotelijskem sistemu vranice, njegova vsebina pa odraža splošno stopnjo prometa trombocitov v krvnem obtoku. Namen tega dela je bil razviti imunoenzimatsko metodo za določanje HA v plazmi in njeno aproksimacijo za diferencialno diagnozo trombocitopenije.

Edicija: Bilten eksperimentalne biologije in medicine
Leto izida: 1999
Prostornina: 4s.
Dodatne informacije: 1999.-N 10.-C.476-479. Sveto pismo 9 imen
Ogledi: 390

Trombocitopenija Besedilo znanstvenega članka o posebnosti "Medicina in zdravstveno varstvo"

Izvleček znanstvenega članka o medicini in javnem zdravju, avtor znanstvenega dela - Vasiljev S. A., Vinogradov V. L., Mazurov A. V., Markova M.

Predstavljen je pregled patogeneze, diferencialne diagnoze in strategij zdravljenja za različne tipe trombocitopenije. Dva glavna mehanizma za razvoj trombocitopenije sta zmanjšana proizvodnja in povečana poraba trombocitov. Zmanjšanje proizvodnje trombocitov zaradi depresije megakariocitov (produktivna trombocitopenija) je običajno povezano z aplastično anemijo, različnimi oblikami levkemije in mielodisplazije ter s citostatično terapijo. Zvišane poraba trombocitov lahko povzročijo avto / ali alloantibodies, ki se vežejo na trombocitov in spodbujanje njihovo hitro odstranjevanje preko retikuloendotelijskem sistemu vranice in jeter (idiopatska trombocitopenična purpura, trombocitopenija drog, neonatalna alloimmune trombocitopenična purpura in druge oblike imunskega trombocitopenije). Povečana poraba trombocitov zaradi intravaskularne tromboze vodi do trombocitopenije (neimunska trombocitopenija) pri sindromu razširjene intravaskularne koagulacije, trombotične trombocitopenične purpure in hemolitičnega uremičnega sindroma. Dedne oblike trombocitopenije povzročajo prirojene napake pri proizvodnji trombocitov in / ali von Willebrandove faktorske anomalije. Mnoge med njimi so povezane z moteno morfologijo in funkcijo trombocitov. Pri večini dedne trombocitopenije se šteje, da je nastala pomanjkljivost trombocitov vzrok za njihovo nizko koncentracijo v krvi (nezapletena družinska trombocitopenija, sindrom TER itd.), V nekaterih izmed njih pa so opazili ali predvidevali povečano uživanje trombocitov (sindrom WiskottOldrich, trombocitni tip ali bolezen tipa IIb ali bolezen tipa IIb. Bernarasouliejev sindrom). Laboratorijske metode za diferencialno diagnostiko trombocitopenije vključujejo: avtomatsko in vizualno štetje števila trombocitov, analizo megakariocitov v vzorcih kostnega mozga, študijo morfologije in funkcije trombocitov, določanje trombocitnih avtoprotiteles in analizo tarčnih antigenov, določitev pričakovane življenjske dobe in študijo krvnega obtoka. Za zdravljenje produktivne trombocitopenije, uživanja trombocitopenije (imunske in neimune oblike) in dedne trombocitopenije, se priporočajo različne strategije, vključno z t transfuzije trombocitov, imunosupresivno in citostatično zdravljenje, splenektomijo itd.).

Sorodne teme v medicinskih in zdravstvenih raziskavah, avtor znanstvenega dela je Vasiljev SA, Vinogradov VL, Mazurov AV, Markova M.,

Trombocitopeniji

Pregledana je patogeneza, diferencialna diagnostika in strategije zdravljenja trombocitopenij. Dva glavna mehanizma, ki sta odgovorna za razvoj trombocitopenije, se lahko razlikujeta po proizvodnji in povečanju porabe trombocitov. Zmanjšanje proizvodnje trombocitov (trombocitopenija) je običajno povezano z aplastično anemijo, različnimi oblikami levkemije in mielodisplazije ali citostatično terapijo. Povečana poraba se lahko sproži z autoandami in / ali aloantitiji, idiopatsko trombocitopenijo, trombocitopenijo, neonatalno trombocitopenijo, neonatalno trombocitopenijo, neonatalno trombocitopenijo; Trombocitopenijski trombocitopenijski trombocitopenični sindrom in trombocitopenični sindrom. Dedne oblike trombocitopenije povzročajo prirojene okvare trombocitnega faktorja. Mnoge med njimi so povezane tudi z moteno morfologijo in funkcijo trombocitov. Hepherična trombocitopenija (sindrom TAR, sindrom trombocitopenije, tip in tip trombocitov) IIb von Willebrandova bolezen, Bernardov Soulierjev sindrom). Za analizo trombocitopenije se lahko uporabi za določanje procesa štetja trombocitov, ki ga je mogoče upoštevati. in promet. Različne strategije (med njimi transfuzija trombocitov, imunosupresivna in citostatična terapija, antitrombotična terapija, splenektomija in drugo) se priporočajo za zdravljenje zdravih in neimunih oblik ter dednih trombocitopenij.

Besedilo znanstvenega dela na temo "Trombocitopenija"

Vasiliev S.A.1, Vinogradov V.L.1, Mazurov A.V.2, Markova M.L.1

1FGBU Hematološki raziskovalni center Ministrstva za zdravje Ruske federacije, Moskva

2 Ruski kardiološki raziskovalni in proizvodni kompleks Ministrstva za zdravje Ruske federacije, Moskva

Povzetek: Podan je pregled patogeneze, diferencialne diagnoze in strategij zdravljenja različnih vrst trombocitopenije. Ugotovljena sta bila dva glavna mehanizma za razvoj trombocitopenije - zmanjšana proizvodnja in povečana poraba trombocitov. Zmanjšana proizvodnja trombocitov zaradi depresije megakariocitov (produktivna trombocitopenija) je običajno povezana z aplastično anemijo, različnimi oblikami levkemije in mielodisplazije ter s citostatično terapijo. Zvišane poraba trombocitov lahko povzroči samodejno in / ali alloan Titel ki se veže na trombocitov in spodbuja njihovo hitro odstranjevanje z retikuloendotelijskem sistemu vranice in jeter (idiopatska trombocitopenična purpura, drog trom botsitopeniya, neonatalna alloimmune trombocitopenična purpura in druge oblike imunske trombocitopenije). Povečana poraba trombocitov zaradi intravaskularne tromboze vodi do trombocitopenije (trombocitopenija brez imunske porabe) v sindromu razširjene intravaskularne koagulacije, trombotične trombocitopenične purpure in hemolitičnega uremičnega sindroma. Dedne oblike trombocitopenije povzročajo prirojene napake pri proizvodnji trombocitov in / ali von Willebrandove faktorske anomalije. Mnoge med njimi so povezane z okvarjeno morfologijo in funkcijo trombocitov, ker je napaka v proizvodnji trombocitov vzrok za njihovo nizko koncentracijo v krvi pri večini dednih trombocitopenij (nezapletena družinska trombocitopenija, sindrom TER itd.), Vendar so nekatere od njih opazili ali so menili, da so se povečali. sindrom trombocitov (Wiskott-Aldrichov sindrom, tip trombocitov ali tip IIb Willebranadove bolezni, Bernard-Soulierjev sindrom).

Za diferencialno diagnostiko trombocitopenije spadajo: avtomatsko in vizualno štetje števila trombocitov, analiza megakariocitov v vzorcih kostnega mozga, študija morfologije in funkcije trombocitov, določanje trombocitnih avtoprotiteles in analiza ciljnih antigenov, določanje pričakovane življenjske dobe in krvnega obtoka. Za zdravljenje produktivne trombocitopenije, uživanja trombocitopenije (imunske in neimune oblike) in dedne trombocitopenije, se priporočajo različne strategije, vključno z t transfuzije trombocitov, imunosupresivna in citostatična terapija, splenektomija itd.).

Ključne besede: trombocitopenija, trombociti, megakariociti, hemoragični sindrom, idiopatska trombocitopenična purpura, avtoprotitelesa, trombocitni antigeni.

Trombociti ali krvne plošče so nejedrski elementi krvi, katerih glavna naloga je zagotoviti popolno hemostazo v krvnem obtoku človeškega telesa. Ena glavnih anomalij trombocitov je njihova kvantitativna napaka. Zmanjšanje števila trombocitov v krvi pod normalnimi vrednostmi (normalno število trombocitov v krvnem kanalu krvnega obtoka je 150000-400000 v 1 μl) imenujemo trombocitopenija [7]. Vendar se klinični znaki trombocitopenije, ki se kažejo v povečani krvavitvi, običajno opazijo z zmanjšanjem števila trombocitov pod 50 000 na μL. Trombocitopenijo (kot tudi druge motnje hemostaze trombocitov) odlikujejo mikrocirkulacijski tip hemoragičnega sindroma s podplutbami, ekhimozo, petihijo, krvavitvami iz nosu in dlesni, obilno in dolgotrajno menoragijo ter podaljševanje časa krvavitve z vzorci Ivey ali Duke. Razvoj hemoragičnega sindroma z

Vasiliev S.A. • [email protected] • (495) 613-26-81

število trombocitov v krvi več kot 50.000 na μl je najpogosteje povezano s funkcionalnimi okvarami trombocitov. Kritično za pojav nevarnih, spontanih krvavitev se šteje prag 10.000-20.000 na μl [4].

Mehanizem razvoja trombocitopenije lahko razdelimo na naslednje: produktivno trombocitopenijo, to je povezano z oslabljeno proizvodnjo trombocitov v kostnem mozgu, trombocitopenijo, zaradi povečanega uničenja in uživanja trombocitov v krvnem obtoku ali organih makrofagnega sistema, trombocitopenijo in redčenje, vzorcev ne vidim, vzorcev ne vidim, vzorcev ne vidim, vzorcev ne vidim, vzorcev ne vidim, vzorcev ne vidim, vzorcev ne vidim, vzorcev ne vidim, vzorcev ne vidim, vzorcev ne vidim, vzorcev ne vidim. zaradi povečane sekvestracije trombocitov v vranici med splenomegalijo [7]. Med trombociti, ki jih povzroča povečano uničenje / uživanje trombocitov, se običajno razlikujeta dve veliki skupini - imunske oblike, ki se razvijejo zaradi proizvodnje avtoantioloških protiteles proti trombocitom, in neimunih oblik, ki jih najpogosteje posreduje povečana poraba trombocitov zaradi intravaskularne tromboze. V ločeni skupini lahko ločimo dedno trombocitopenijo, ki je veliko manj pogosta in pogosto povezana s kvalitativnimi pomanjkljivostmi krvnih ploščic, tj. s trombocitopatijo. Predvideva se, da je večina dedne trombocitopenije posledica slabše proizvodnje trombocitov, vendar obstajajo oblike s povečano porabo / uničenjem in mešanimi variantami (glej tabelo 1) [4, 7, 17, 19].

Trombocitopenija zaradi zmanjšane proizvodnje trombocitov (produktivna)

Produktivna trombocitopenija se pojavi pri različnih boleznih krvnega sistema, v katerih je megakariocitni kalček kostnega mozga potlačen. Med takšne bolezni spadajo: aplastična anemija, različne oblike levkemičnih procesov (akutne in kronične), mielo-displastični sindromi, akutna radiacijska bolezen, citostatska bolezen med kemoterapijo in radioterapijo, pridobljena amegakariocitna trombocitopenija (parcialna trombocitoza in aplazija). ), metastaze raka v kostnem mozgu itd.

Za vse vrste produktivne trombocitopenije je značilno močno zoženje ali odsotnost trombotičnega vzklika na podlagi značilnih sprememb v strukturi kostnega mozga, značilnih za določeno obliko krvne patologije. Torej, za aplastično anemijo na podlagi pancitopenije v periferni krvi, po podatkih trepanobiopsije, je značilno izrazito zoženje mostiča aktivnega kostnega mozga z zamenjavo votlin kostnega mozga z maščobnim tkivom (maščobnim kostnim mozgom). Hkrati so v kostnem mozgu skoraj popolnoma odsotni megakariociti.

1. Trombocitopenija zaradi zmanjšane proizvodnje trombocitov (produktivnih)

2. Trombocitopenija zaradi povečanega uničenja ali uživanja trombocitov

3. Trombocitopenija po množični krvavitvi (redčenje) _

4. Trombocitopenija s splenomegalijo (sekvestracija)

5. Dedna trombocitopenija Najpogosteje produktivna, vendar obstajajo oblike z večjim uničenjem / porabo in mešanimi možnostmi

Tabela 1. Razvrstitev trombocitopenije.

Pri hemoblastozi z mielodepresivnimi lezijami kostnega mozga (različne vrste levkemije, mielodisplastičnih sindromov) v trepanatu se praviloma ugotovi izrazita hiperplazija aktivnih možganov z zamenjavo maščobnih votlin z levkemičnimi celicami. Hkrati je tudi število mega-kariocitov močno zmanjšano ali popolnoma odsotno (v trepanatu je ugotovljenih manj kot 1-2 megakariocitov). Pri kroničnih limfoproliferativnih boleznih je glavni razlog za zmanjšanje vsebnosti trombocitov v krvnem obtoku (najpogosteje zmerno) tudi zatiranje megakariocitov kostnega mozga, čeprav lahko dodatek avtoimunskih komponent poveča globino trombocitogeneze [16]. Znatno zmanjšanje koncentracije trombocitov v krvi (pogosto pod 20.000 μl) se pogosto pojavi po kemoterapiji ali radioterapiji za katerokoli obliko hemoblastoze.

Za delno amegakariocitno trombocitopenijo (aplazijo rasti trombocitov) je značilno močno zmanjšanje ravni trombocitov v krvi z normalnim številom rdečih in belih celic. Istočasno, v kostnem mozgu, glede na trepano-biopsijo, na podlagi normalnega razmerja aktivnega kostnega mozga in maščobnih votlin, z varnostjo vseh hematopoetskih klic, se število megakariocitov močno zmanjša ali pa se ne odkrijejo.

V genezi trombocitopeničnega sindroma, opaženega pri anemiji s pomanjkanjem B12 in / ali pomanjkanju folne kisline, obstaja tudi pojav pomanjkanja pri proizvodnji trombocitov v kostnem mozgu, ki je v kombinaciji z določenim zmanjšanjem membranske odpornosti krvnih ploščic. Za razliko od drugih vrst produktivne trombocitopenije se število megakariocitov v tem primeru ne zmanjša, neučinkovitost megakariocitopoeze pa je posledica kršitve zorenja megakariocitov, ki lahko umrejo pred nastajanjem trombocitov. Diagnozo postavimo na podlagi značilnih megaloblastičnih sprememb v drugih linijah celic kostnega mozga.

Med produktivno trombocitopenijo spadajo tudi nekateri dedni trombocitopeni.

pri katerih so genetsko določene motnje nastajanja trombocitov v kostnem mozgu.

Za diagnosticiranje produktivne trombocitopenije je treba najprej natančno informirati o stanju megakariocitno-trombocitnega klica, tako na podlagi študije o dinamiki splošnega krvnega testa s številom trombocitov, kot tudi o naravi hematopoeze v kostnem mozgu glede na punkcijo prsne kosti in trepanobio psia. Ena od novih metod, ki so lahko koristne pri diferencialni diagnozi produktivne trombocitopenije, je določitev plazemskega glikokalicina, fragmenta glikoproteina (HL) trombocitov, ki se odcepi s površine krvnih plošč, ko se uničijo v vranici [9, 10]. Vsebnost glikokalicina odraža promet trombocitov v krvnem obtoku, njegova količina v plazmi pa se zmanjšuje s produktivno trombocitopenijo, za razliko od trombocitopenije porabe / uničenja, pri kateri ta indikator ostane v normalnem razponu ali se poveča (glej tabelo 5). Vendar je treba opozoriti, da se pri nekaterih oblikah levkemije, zlasti pri mieloidni levkemiji, količina glikokalicina v plazmi lahko poveča zaradi nespecifičnega cepitve glikokalicina s površine trombocitov s proteazami, ki se sproščajo ob uničevanju tumorskih celic. Ker je produktivna trombocitopenija najpogosteje le ena od manifestacij različnih hematoloških patologij, ki povzročajo supresijo megakarytocitne serije, je diagnoza osnovne bolezni gotovo pomembna.

Pri zdravljenju amegakariocitne trombocitopenije je glavna metoda trombocitno nadomestno zdravljenje. Indikacija za transfuzijo mase trombocitov je znižanje ravni trombocitov pod 20.000 pL, skupaj s napredovanjem hemoragičnega sindroma. Absolutna indikacija za takojšnjo transfuzijo trombocitne mase je prisotnost petehijskih krvavitev na koži obraza in ustne sluznice (nevarnost krvavitve v možganih). Za preprečevanje hemoragičnega sindroma pri bolnikih, ki prejemajo visoke odmerke polikemoterapije ali pri bolnikih, pri katerih poteka presaditev kostnega mozga, se načrtovane transfuzije trombocitov izvajajo 2-3 krat na teden (6-8 odmerkov ali 4-6 milijard celic na transfuzijo). Pri bolnikih, ki pogosto prejemajo transfuzijo trombocitov, na primer z boleznijo, kot je aplastična anemija, delna rast trombocitov ali aplazijo itd., Je metoda, ki lahko znatno zmanjša volumen transfuzije trombocitov, intravensko dajanje zdravil z antifibrinolitično aktivnostjo (transteks). e-aminokaprojske kisline itd.). Seveda, radikalna in učinkovita metoda

Dom za amegakariocitno trombocitopenijo je zdravljenje glavne bolezni, ki vodi do pomanjkanja krvnih ploščic.

Trombocitopenija zaradi povečanega uničenja / uživanja trombocitov

Kot je omenjeno zgoraj, lahko trombocitopenijo, ki jo povzroči povečano uničenje in / ali uživanje trombocitov, razdelimo v dve veliki skupini - imunski in neimunski. Imunski trombocitopeniji se razvijejo kot posledica proizvodnje v telesu avto- ali alo-protiteles proti trombocitom in kot posledica tega pospešenega uničenja trombocitov, občutljivih na protitelesa, v makrofagnem sistemu vranice in / ali jeter [8]. Neimune oblike so najpogosteje povezane s povečano porabo trombocitov v krvnem obtoku zaradi intravaskularne tromboze in agregacije trombocitov. Eden od ključnih znakov tako imunske kot neimunske porabe tromboze-citopenije, ki ju ločuje od produktivne trombocitopenije, je normalna in včasih povišana vsebnost megakariocitov v kostnem mozgu.

Glede na patogenezo, t.j. mehanizem nastajanja protitelesnih protiteles, obstaja več oblik imunske trombocitopenije (glejte tab. 2).

Najbolj znana in pogosta bolezen te skupine je idiopatska trombocitopenična purpura (ITP). Pogostnost ITP je približno 1/10000, v odrasli dobi pa ženske zbolijo približno 2-krat pogosteje kot moški (v otroštvu, dekleta in dečki zbolijo z enako pogostnostjo) [13,17]. Prej je bila diagnoza ITP večinoma diagnoza izključitve drugih patologij s podobnimi simptomi, zdaj pa se je izkazalo, da je ITP avtoimunska patologija, zato se ta bolezen pogosto bolj pravilno imenuje in diagnosticira kot avtoimunska trombocitopenija [1]. Protitelesa v klasični avtoimunski trombocitopeniji se proizvajajo proti nespremenjenim antigenom trombocitov, t.j. Razlog za njihovo nastajanje ni sprememba antigenske strukture trombocitov, temveč kršitev tolerance bolnikovega imunskega sistema na lastne antigene. Najpogosteje so avtoprotitelesa usmerjena proti glavnim in najbolj imunogenim proteinom trombocitne membrane, HP 11B-111a in HP 1B [15]. Številni članki opisujejo funkcionalno aktivna avto-protitelesa, ki lahko zavirajo ali aktivirajo trombocite. Zaviralna avtoprotitelesa so navadno usmerjena proti funkcionalno pomembnim receptorjem trombocitov (SE 11B-111a, HP 1B, kolagenskim receptorjem itd.) In imajo sposobnost blokiranja

Bolezen Karakterizacija protitelesnih protiteles

1. Idiopatska (avtoimunska) trombocitopenična purpura Avtoantitijela proti nespremenjenim antigenom trombocitov bolnikov (običajno GP 11L-111a in GP 1B)

2. Transimunska neonatalna trombocitopenija Avtoantitijela matere z avtoimunsko trombocitopenijo so prodrla v plod.

3. Haptenska (heteroimunska) trombocitopenija 3.1. Zdravilna trombocitopenija 3.2. Trombocitopenija, povezana z virusno okužbo Haptenska avtoprotitelesa proti spremenjenim ali tujim antigenom na površini trombocitov Protitelesa proti kompleksu zdravila (heparin, kinin / kinidin itd.) Z antigenom trombocitov Protitelesa proti virusnim antigenom, pritrjena na trombocite, ki se uporabljajo za antivirusne antigene, ki so vezani na antivirusne antigene in protivirusne okužbe. fiksirane na trombocite

4. Alloimunska trombocitopenija 4.1. Neonatalna aloimunska trombocitopenična purpura 4.2. Odpornost na transfuzijo trombocitov 4.3. Posttransfuzijska trombocitopenična purpura Allo protitelesa proti alootigenom fetalnih trombocitov ali transfuzije trombocitov Alloantitela matere so prodrla v telo ploda. Alto-aligeni trombocitov in trombocitov pri plodu odsotni na materinih trombocitih (ponavadi HPA 1a) z antigeni unglukoze proti trombocitom darovalca (-ov) (ponavadi H1_A-antigeni).

Tabela 2. Imunska trombocitopenija.

njihove receptorske aktivnosti. Aktivacija trombocitov z avtoprotitelesi je najpogosteje posledica dejstva, da lahko protitelesa hkrati medsebojno delujejo s svojim trombocitnim antigenom (CD36, CD9, GP IIb-IIIa) in Fc receptorjem trombocitov in s tem receptorjem stimulirajo aktivacijo in kasnejšo agregacijo krvnih ploščic. Očitno je, da lahko zaviralna protitelesa povečajo tveganje za nastanek hemoragičnega sindroma, kar povzroči tveganje za razvoj intravaskularne tromboze.

Avtoantitijela, ki reagirajo s trombociti, so odkrita tudi pri nekaterih drugih avtoimunskih boleznih, kot so antifosfolipidni sindrom, sistemski eritematozni lupus, revmatoidni artritis [12]. Prisotnost takšnih protiteles pogosto povezuje z zmanjšanim številom trombocitov pri teh bolnikih. V zvezi s tem se predpostavlja, da se v takšnih primerih razvije tudi trombocitopenija prek avtoimunskega mehanizma, značilnega za ITP. Še več, na primer, pri antifosfolipidnem sindromu se pogosto odkrijejo protitelesa, ki reagirajo ne le z negativno nabitimi fosfolipidi (kardiolipin) in β2-glikoproteinom I (plazemski fosfolipid-vežeči protein), ampak tako kot z ITP s specifičnim antigeni trombocitov - GP IIb-IIIa in GP Ib. Vendar je treba upoštevati, da če sistemsko avtoimunsko bolezen, kot je antifosfolipidni sindrom, spremlja tromboza, lahko uživanje trombocitov kot posledica intravaskularne tromboze prispeva tudi k razvoju trombocitopenije.

Kot je navedeno zgoraj, je pojav avtoantitielov proti trombocitom precej pogost pri limfoproliferativnih boleznih in čeprav je pri teh boleznih glavni razlog za zmanjšanje števila trombocitov v krvi inhibicija megakariocitnega kostnega mozga,

kombiniranje imunske komponente poveča trombocitopenijo.

Včasih se tako imenovana neonatalna transimunska trombocitopenija obravnava kot ločena nozološka oblika. Ta patologija se pojavi pri novorojenčkih, ki se rodijo materam z avtoimunsko trombocitopenijo, in je povezana s penetracijo materinih avtoprotiteles v plod. V nasprotju z aloimunsko neonatalno trombocitopenijo protitelesa ne nastajajo zaradi antigenskih razlik med materinimi in plodnimi trombociti ter reagirajo tako z materinimi kot na otrokovimi trombociti. Globina trombocitopenije novorojenčka je odvisna od resnosti bolezni pri materi. Število trombocitov pri otroku je običajno normalizirano nekaj tednov po porodu.

V ločeni podskupini izolirane haptenske (heteroimunske) trombocitopenije. Pri tej patologiji se tvorijo avtoprotitelesa proti spremenjenim ali tujim antigenskim strukturam na površini trombocitov, ki se pojavijo, na primer, kot posledica izpostavljenosti zdravilom ali virusom.

Produkcijo haptenskih protiteles in trombocitopenije zdravil najpogosteje povzročajo kinin / kinidinska zdravila (ki se uporabljajo tudi kot aditivi za živila v pijačah, kot so tonik, škrob, nekaj soda vode) in heparin. Znano je, da se kinin / kinidin veže na GP Ib in heparin na trombocitni faktor IV [3,20]. Nastali kompleksi trombocitnih beljakovin s hapteni zdravil stimulirajo tvorbo haptenskih avtoprotiteles in posledično trombocitopenijo. Zdravilne trombocitopenije so začasne in običajno izginejo po prekinitvi zdravljenja. Znano je, da je razvoj heparinske trombocitopenije včasih zapleten zaradi razvoja nevarnih

trombotični zapleti - trombotična citopenija, povezana s trombozo [20]. Domneva se, da je vzrok za intravaskularno trombozo, ki jo inducira heparin, interakcija avtoprotiteles proti kompleksu heparin-trombocitni faktor IV z Fc-receptorjem trombocitov. Ta interakcija spodbuja aktivacijo in kasnejšo intravaskularno agregacijo trombocitov.

Heteroimune trombocitopenije, povezane z virusno okužbo, so najpogostejše pri otrocih. Do 2/3 primerov trombocitopenije pri otrocih je povezanih s predhodnimi virusnimi okužbami, kot so norice, ošpice, okužba z adenovirusom itd., Ali cepljenje. Pri večini otrok je trombocitopenija, povezana z okužbo ali cepljenjem, akutna in izgine po nekaj tednih ali mesecih. Toda v 10-20% primerov postane trombocitopenija kronična. Pri odraslih je dobro znano, kako pogosto se trombocitopenija povezuje z okužbo z virusom HIV (možno je, da pri okužbi s HIV trombocitopenija ni le imunska po naravi, ampak je povezana tudi z depresijo megakariocitov). Predpostavlja se, da lahko virusi spremenijo antigensko strukturo trombocitov kot rezultat interakcije z membranskimi beljakovinami in kot posledica nespecifične fiksacije na površini trombocitov. Posledično se lahko pojavi proizvodnja protiteles proti spremenjenim antigenom trombocitov, in drugič, interakcija protivirusnih protiteles z virusnimi beljakovinami, ki so fiksirane na površini trombocitov. Očitno so včasih možne navzkrižne reakcije protiteles, proizvedenih proti virusnim proteinom z nespremenjenimi antigeni trombocitov. Vendar je treba opozoriti, da so vsi ti mehanizmi še vedno precej domnevni in njihovo dokazovanje zahteva nadaljnje raziskave.

Ločeno skupino sestavljajo patologije, pri katerih pride do tvorbe protiteles proti trombocitnim aloantigenom, t.j. aloimunska trombocitopenija.

Pri neonatalni aloimunski trombocitopenični purpuri nastajajo protitelesa kot posledica imunizacije matere z aloantigenskimi determinantami, ki jih vsebujejo trombociti očeta in otroka, vendar jih na maternem trombocitu ni, [14]. Allo protitelesa povzročajo razvoj trombocitopenije pri plodu, ki pri novorojenčkih traja 2-3 tedne. po porodu. Najpogostejši vzrok za nastanek aloantiteljev (do 70-80% v evropskih populacijah) je nezdružljivost staršev z alfaantigenom HPA-1 (človeški trombocitni aloantigen 1) ali PLA po stari klasifikaciji, ki je predstavljena v dveh alelnih oblikah, PLA1 in PLA2). značilno po zamenjavi levcina s prolinom v 33. položaju molekule GP IIIa.

Običajno je mati, ki je homozigotna za redkejše HPA1b aloantigena (HPAb homozigoti za evropske populacije približno 2%), imunizirana z alfaantigenom HPA1, ki je prisoten na trombocitih očeta in ploda. Tveganje aloimunizacije s takšnim mehanizmom je skoraj 100% povezano s prisotnostjo antigena histokompatibilnosti v materi (HLA-YAZ ^ 52a). Incidenca neonatalne aloimunske trombocitopenije je 1 / 3000-5000 novorojenčkov, število resnih zapletov, predvsem intrakranialna krvavitev, doseže 20%. Pomembno je omeniti, da se ta patologija v nasprotju z nezdružljivostjo z NI-antigenom lahko razvije že med prvo nosečnostjo. Diagnoza neonatalne aloimunske trombocitopenične purpure je povezana z pojasnjevanjem reaktivnosti protiteles iz materinega seruma proti očetu in otroku trombocitov ter tipizaciji staršev glede na trombocitno aloantigem.

Glede na aloimunski mehanizem nastopi tudi razvoj donorske refraktornosti med transfuzijo trombocitov. Kljub temu, da ti primeri niso povezani z ustrezno imunsko trombocitopenijo (transfuzije trombocitov se že izvajajo kot posledica nastanka trombocitopenije in ponavadi neimunske geneze), imajo pogoste izide pri avtoimunski patologiji, ko se zaradi ponavljajočih se imunizacij ponavljajoče se transfuzije začnejo proizvajati protitelesa, ki ne reagirajo. trombocitov darovalca, pa tudi s trombociti bolnika. Znano je, da se med razvojem refraktivnosti do transfuzij masa tromba protiteles najpogosteje ne usmeri proti specifičnim trombocitnim aloantigenom, ampak proti antigenom histokompatibilnosti [1, 4]. V zvezi s tem je pomembno, da izberemo darovalce, ki so združljivi z antigeni trombocitov in H1_A, in si prizadevamo odstraniti levkocitne nečistoče iz mase trombocitov.

Redke aloimunske patologije vključujejo posttransfuzijsko trombocitopenično purpuro, najresnejšo varianto odpornosti na transfuzijo trombocitov. Ta bolezen se ponavadi pojavi teden dni po transfuziji trombocitov in je značilna globoka trombocitopenija s krvavitvami, vključno s krvavitvami. intrakranialno. V večini primerov so ljudje, ki nimajo aloantigena (tj. Homozigoti za redkejše HPA1b alloantigen), bolni po transfuziji HPA1-pozitivnih trombocitov. V skoraj vseh opisanih primerih se je pri ženskah, ki so rodile, ali bolnikih, ki so predhodno prejemali transfuzije trombocitov, tj. Tistih, ki so bili že enkrat imunizirani z antigenom HPA1a, razvila posttransfuzijska purpura. Nastajanje protiteles proti temu antigenu, ki iz neznanih razlogov ne reagira le z donorskimi trombociti, ampak tudi z bolniki s trombociti, negativnimi za HPA1,

Resnična ali psevdo trombocitopenija?

Pozdravljeni!
Resnično potrebujem vaš nasvet. Moje ime je Natalia, star sem 52 let in imam diagnozo nerazumljivo situacijo.
Že nekaj let sem imel nizko število trombocitov v krvi, najzgodnejša analiza je bila opravljena v letu 2010, pred tem niso bili pozorni na to.

Krvni preizkus leta 2010, V sistemu SI

  • Hemoglobin - 134 g / l
  • Hematokrit - 38,7%
  • Eritrociti - 4,01 1012 / l
  • Barvni indikator - 0,9
  • Trombociti - 85 10 ^ 9 / l
  • Belih krvnih celic - 3,2 10 ^ 9 / l
Neutrofili:
  • Pas - 2% * 10 ^ 9 / L
  • Segmentalna - 45% * 10 ^ 9 / l
  • Eozinofili - 3% * 10 ^ 9 / l
  • Bazofili - 1% * 10 ^ 9 / l
  • Limfociti - 44% * 10 ^ 9 / l
  • Monociti - 5% * 10 ^ 9 / l
  • Hitrost sedimentacije eritrocitov (reakcija) - 4 mm / h

Analiza Invitro, 2015
  • Hematokrit - 41,1%
  • Hemoglobin - 14,1 g / dL
  • Eritrociti - 4.03 ppm
  • MCV (prim. Eritrejev volumen.) - 102.0 fl
  • RDW (shir.edr.eritr.) - 12,4%
  • MCH (prim. Hb) - 35 str
  • MCHC (prim. Hb v er.) - 34,3 g / dL
  • Trombociti - 74 tisoč / μl
  • Levkociti - 4,4 tisoč / µl
  • Nevtrofilci v pasu - 3%
  • Segmentirani nevtrofilci - 42%
  • Neutrofili (skupno število) - 45%
  • Limfociti - 45%
  • Monociti - 7%
  • Eozinofili - 3%
  • Bazofili - 0%
  • ESR (po Panchekovih) - 4 mm / h

Zadnji krvni test pred 2 tednima
  • WCB - 4.5 10 ^ 9 / l
  • LYM% - 46,8 H%
  • MON - 4,9%
  • GRA - 48,3 L%
  • LYM # - 2,10 10 ^ 9 / l
  • MON # - 0,20 10 ^ 9 / l
  • GRA # - 2,20 L 10 ^ 9 / l
  • RBC - 3,68 L 10 ^ 12 / l
  • HGB - 135 g / l
  • HCT - 0,383 L l / l
  • MCV - 104 H f1
  • MCH - 36,7 Hg
  • MCHC - 353 H g / l
  • RDW -13,9%
  • PLT - 75 L 10 ^ 9 / l
  • MPV - 7,9 f1
  • PCT - 0.860 10 ^ -2 / l
  • PDW - 13,2%

Modrice, krvavitve in izpuščaj št. CT ni pokazal znakov patoloških sprememb v organih prsnega koša.
  • Mamografija je normalna.
  • Protitelesa proti tiroperoksidu - 0,2 U / ml (meje 0,00 - 5,61)
  • Ščitnični hormon - 3, 34 μIU / ml (0,34 - 5,60)
  • T4 free - 0.86 ng / dl (0.61 - 1.37)

Ultrazvok trebuha:
Vranica je običajno, velikost se ne poveča.
Jetra: dimenzije niso povečane, lezije niso bile odkrite.
Ultrazvok - znaki razpršenih sprememb v jetrih in trebušni slinavki.

Biokemija krvi:
Urea - 4,0 mmol / l
Kreatinin - 77,0 µmol / L
Skupni bilirubin - 13,5 µmol / l
Železo - 18,4 µmol / l
Alanin aminotransferaza - 29,1 U / l
Aspartat-aminotransferaza - 29,1 U / l
Glukoza - 5,38 mmol / l
Hormoni in tumorski markerji:
Vitamin B12 - 333,0 pg / ml
Folna kislina - 6,88 ng / ml

Od začetka leta 2015 so me zdravili s hematologom, zdravljenim z injekcijami vitamina B12 in tabletami folne kisline, trombociti se med zdravljenjem niso povečali. Ta teden je sternalna punkcija in protitelesa proti trombocitom, imunska trombocitopenija ni bila potrjena, raven protiteles, povezanih s trombociti - 200% kontrole, Raven topnega glikokalicina - 0,8 µg / ml, 40%.
Na rokah ni mielogramov, pravijo, da ni sprememb.
Tudi diagnoze ni, so povedali, naj nadaljujejo z izpitom.
V zvezi s tem vas prosim za nasvet glede moje diagnoze.

Kaj je glikokalicin?

Idiopatska trombocitopenična purpura (ITP) je imunska hemoragična bolezen, ki jo povzroča kvantitativna manjvrednost trombocitne hemostaze in za katero je značilno zmanjšanje števila perifernih krvnih ploščic s povečanim ali normalnim številom megakariocitov kostnega mozga.

Simptome idiopatske trombocitopenične purpure je opisal Hipokrat, leta 1735 pa je Verlhof izoliral ITP kot samostojno nozološko enoto in jo opisal kot »bolezen opaznih krvavitev« pri mladih ženskah. Verlgof je opisal tudi primere spontanega popolnega okrevanja. Veliko kasneje je bilo dokazano, da je vzrok za hemoragični sindrom pri tej bolezni zmanjšanje števila trombocitov v krvi.

Pri trombocitopeniji mislimo na stanja, v katerih je število perifernih krvnih ploščic manjše od 150 x 109 / l. • Trombocitopenija je lahko posledica nezadostne tvorbe trombocitov v kostnem mozgu, povečane porabe ali njihovega uničenja. Slednji je najpogostejši vzrok v patogenezi trombocitopenije. V večini primerov je bila dosežena trombocitopenija. Vendar pa obstaja majhna skupina dedne trombocitopenije, povezana s funkcionalno manjvrednostjo trombocitov (trombocitopatija), ki vodi do skrajšanja njihovega življenja. Med prevzete trombocitopenije izoliramo imunske in neimunski oblike, na primer mehansko travmo trombocitov pri hemangiome, inhibicija mielopoeze v aplastične anemije, kostnega mozga zamenjava tumorja masno v hematoloških malignosti, povečana poraba trombocitov med DIC, vitamina B12 in folne kisline, učinki zdravil in virusi. Večina pridobljene trombocitopenije je imunska, lahko je simptomatska ali primarna, tj. predstavljajo neodvisno bolezen. V najnovejši mednarodni klasifikaciji bolezni je odobreno ime "idiopatska trombocitopenična purpura", ki nadomešča številne znane izraze: "Verlgofova bolezen", "esencialna trombocitopenija" itd.

Glede na mehanizem nastajanja protitelesnih protiteles pri otrocih se razlikujejo naslednje oblike imunske trombocitopenije.

• Izoimunska / aloimunska oblika. Etiopatogeneza te oblike je večinoma enaka etiopatogenezi hemolitične bolezni novorojenčka, vendar se nezdružljivost in imunološki konflikt nanašata na antigene trombocitov, ki jih otrok dobi od očeta in odsoten od matere. Allo protitelesa povzročajo trombocitopenijo pri plodu, ki pri novorojenčkih traja 2-3 tedne. V starejši starosti je ta vrsta imunskega konflikta lahko posledica transfuzij krvi. Razlika v izoimunskem konfliktu je proizvodnja izoantitijskih celic za trombocite ploda ali darovalca pri bolnikih s Glantsmann trombastenijo, boleznijo Bernard-Soulier.

• Transimuno obliko. Prenos protitrombocitnih protiteles matere z avtoimunsko trombocitopenijo prek placente.

• heteroimunska oblika je povezana z nastajanjem protiteles v odzivu na spremembe v antigenski strukturi trombocitov. Tip Hapten.

• Avtoimunska oblika. Nastajanje protiteles na lastne nespremenjene trombocite.

Trombociti so celice brez jedra, ki nastanejo z ločevanjem fragmentov citoplazme od megakariocitov v kostnem mozgu. Število trombocitov v periferni krvi zdravega človeka se giblje med 150-400 × 109 / i. Življenjska doba trombocitov je 7-10 dni. Trombociti igrajo pomembno vlogo pri hemostazi zaradi naslednjih funkcij:

• angiotrofno. Trombociti podpirajo delovanje trofičnih in endotelijskih celic s prenosom njihove citoplazme, okrepijo žilno steno, preprečijo izstop eritrocitov skozi nepoškodovano žilno steno, povečajo odpornost mikrovaskularnih sten na zunanjo travmo in povečajo intravaskularni pritisk. Približno 15% krožečih trombocitov se za to funkcijo dnevno zaužije.

• Lepilo. Trombociti se držijo mesta poškodbe žilne stene.

• Združevanje. Trombociti se držijo skupaj in tvorijo primarni krvni strdek.

• Udeležba v koagulativni hemostazi (izoliran je trombocitni faktor).

• Vaskularni spazem z izolacijo vazoaktivnih snovi.

• Udeležba pri umiku krvnega strdka itd. Zato zmanjšanje števila trombocitov in s tem njihovo neizvajanje funkcij vodi predvsem v razvoj hemoragičnega sindroma.

ITP je bolezen, ki najpogosteje (v 40% primerov) vodi do razvoja hemoragičnega sindroma.

Epidemiologija

Stopnja pojavnosti je približno 4,5 primerov na 100 000 otroških populacij. V zgodnji starosti se dekleta in fantje zbolijo z enako pogostnostjo, medtem ko so dekleta starejša od 10 let pogosteje bolna 2-3 krat. Najvišja pojavnost se pojavi pri starosti 2-6 let. Opazili so tudi sezonski izbruhi bolezni v jesensko-zimskem obdobju.

Etiologija

Specifični etiološki dejavnik, kot nakazuje ime, ni znan. Avtoimunizacija glede na lastne trombocite se lahko pojavi pod vplivom številnih vzrokov: okužb (pogosto virusnih), profilaktičnih cepljenj, duševnih in telesnih poškodb, hipotermije, zastrupitve, alergijskih in šokovskih pogojev, sevanja, zdravil - tj. vsi vzroki, ki lahko povzročijo spremembe v imunskem sistemu. Posebno vlogo pri pojavu avtoimunskega procesa pripisujejo virusi, okužba katerih najpogosteje poteka pred razvojem akutne ITP pri otrocih. Praviloma je 80% akutne ITP povezane z virusno okužbo, ki je bila izvedena 1-3 tedne pred nastopom bolezni. Najpogostejše okužbe dihal, kot tudi bolezni, ki jih povzročajo specifični patogeni - ošpice, rdečke, piščančje boginje, herpes, infekcijska mononukleoza. Znano je, da nekateri virusi lahko neposredno okužijo celice kostnega mozga, kar vodi do njihovega uničenja. Poleg tega lahko virusi povzročijo indukcijo avtoimunskega odziva zaradi podobnosti virusov in trombocitov (molekularna mimikrija), motenj imunskega odziva makroorganizma, sprememb v endogenih antigenih. Protitelesa, proizvedena kot odziv na virusno infekcijo, lahko navzkrižno reagirajo z antigenskimi mesti, ki so običajno prisotna na trombocitih. Vendar se lahko pod vplivom virusa, zdravila ali cepiva pojavi sprememba antigenske strukture trombocitov, zaradi katere se uniči v celicah monocitno-makrofagnega sistema. V literaturi je ta oblika trombocitopenije pogosto opisana kot heteroimuna. Dokončno vlogo pri razvoju ITP ima tudi dedna predispozicija, in sicer kvalitativna manjvrednost trombocitov.

Patogeneza

Glavna sestavina patogeneze je povečano uničenje trombocitnih obremenitev s protitelesi s celicami retikuloendotelijskega sistema. Hkrati se življenjska doba trombocitov skrajša na več ur namesto 7-10 dni. V večini primerov se število trombocitov, ki so nastali na časovno enoto, znatno poveča (2-6-krat v primerjavi z normo). To spremlja povečanje števila megakariocitov v kostnem mozgu, kar je povezano s povečanjem števila trombopoetina kot odziva na trombocitopenijo. Osnova ITP je razgradnja imunološke tolerance na lastni antigen trombocitov in s tem razvoj avtoantitij na lastne nespremenjene trombocite. Glavna vloga v patogenezi ITP spada v protitelesa, ki spadajo v razred IgG. V primeru avtoimunskega konflikta je količina IgG na trombocite približno 200-krat večja od števila molekul IgG na površini trombocitov zdravega otroka. V obdobju poslabšanja se število IgG, povezanih s površino trombocitov, poveča. Poleg tega lahko imunoglobulini drugih razredov, IgM in IgA, imajo tudi lastnosti protitrombocitnih protiteles. Pri otrocih z akutno ITP se protitelesa IgM, povezana s trombociti, najdejo v 62% primerov, kar je običajno povezano s predhodno virusno okužbo. Ugotovljeno je bilo, da so protitelesa najpogosteje usmerjena proti dvema antigenoma trombocitne membrane, glikoproteinski kompleksi Ilb / IIIa in Ib / IX / V, kar negativno vpliva na funkcionalno aktivnost trombocitov, zlasti na proces adhezije in agregacije. Pogosto je pri bolnikih z visoko vsebnostjo protitrombocitnih protiteles določen visok titer krožečih imunskih kompleksov, ki prispevajo k uporabi trombocitov s sistemom fagocitnih mononuklearnih celic vranice, jeter in kostnega mozga. Komponente sistema komplementa lahko sodelujejo tudi v patogenezi ITP (neposredna interakcija NW komponente komplementa z membrano trombocitov ali aktivacija makrofagov). Pri bolnikih z ITP se v kostnem mozgu opazi hiperplazija megakariocitnega kalčka. Vendar pa so v nekaterih posebej hudih primerih opažene motnje normalnega zorenja in sproščanje trombocitov v kostnem mozgu, kar je pojasnjeno z anti-megakariocitno usmerjenostjo anti-trombocitnih protiteles zaradi prisotnosti skupnih antigenskih determinant. Patogeneza hemoragičnega sindroma pri bolnikih z ITP je posledica kvantitativne in kvalitativne manjvrednosti hemostaze trombocitov. Do pomembnih sprememb pride v žilni steni. Prvič, ITP zmanjša rastni faktor, pridobljen iz trombocitov, ki stimulira proliferacijo endotelijskih celic. Drugič, zaradi skupne antigenske strukture trombocitov in endotelijskih celic endotelijske celice uničijo protitrombocitna protitelesa, kar poveča klinične manifestacije hemoragičnega sindroma.

Razvrstitev

Vzdolž tečaja sta dve vrsti ITP - akutna (80–90% primerov, trajanje bolezni do 6 mesecev) in kronična (10-20% primerov, trajanje bolezni - več kot 6 mesecev). Kronična oblika pa je razdeljena na naslednje možnosti: z redkimi recidivi, s pogostimi ponovitvami, z nenehnim ponavljajočim se tokom. Odlikujejo se naslednja obdobja bolezni: poslabšanje (hemoragična kriza), klinična remisija (odsotnost kliničnih manifestacij hemoragičnega sindroma s trajno trombocitopenijo), klinična in hematološka remisija (normalizacija števila trombocitov). Izolacija imunskih in neimunih oblik je nepraktična, saj je bilo dokazano, da ITP v vseh primerih temelji na imunskem procesu, ta bolezen pa je vedno pridobljena. Glede na značilnosti klinične slike se razlikujejo »suhi« (samo kožni hemoragični sindrom) in »mokri« (hemoragični sindrom kože in krvavitev sluznice).

Klinična slika

V večini primerov se bolezen začne akutno, z nenadnim nastopom hemoragičnega sindroma 2-3 tedne po virusni okužbi ali cepljenju. Kronična purpura se praviloma začne postopoma, nima jasne povezave z virusno okužbo ali drugim povzročiteljem. Pri teh otrocih se poveča krvavitev že pred hospitalizacijo. Klinični znaki bolezni so zelo različni in so odvisni od števila trombocitov v periferni krvi. Zmanjšanje trombocitov za manj kot 1 GdX 109 / l je praktično pomembno, čeprav se krvavitev pojavi, če se zmanjša na manj kot 50 × 109 / l, nevarnost posebej hudih krvavitev pa se pojavi, ko je število trombocitov pod 30x109 / l.

Hemoragični sindrom se pojavi v petehialno ali mikrocirkulacijski vrsti krvavitve.

Kožne manifestacije hemoragičnega sindroma imajo številne značilnosti.

• Izpuščaj ima polimorfni značaj. Hkrati so lahko različni morfološki elementi: petehije (diapedemične krvavitve zaradi povečane prepustnosti žilne stene; ponavadi spontano, različnih velikosti in oblike), ekhimoze premera 0,5-10 cm, ki so posledica povečane krhkosti žil.

• Polihromno - različne barve elementov od svetlo rdeče do rumeno-zelene - je odvisno od časa videza.

• Pomanjkanje "najljubše lokalizacije".

• Elementov ni težko združiti. Hemoragični izpuščaj se pogosto nahaja na udih in trupu, zlasti na sprednji površini, tj. v tistih krajih, ki so bolj nagnjeni k poškodbam. Hkrati obstaja razlika med močjo travmatskega učinka in resnostjo hemoragičnega sindroma. Fizična aktivnost in medicinske manipulacije vodijo do povečanega hemoragičnega sindroma. Pri nekaterih bolnikih je število lezij tako visoko, da postane koža podobna koži leoparda. Določite pozitivne vaskularne vzorce. Izpuščaji se lahko nahajajo tudi na obrazu, na sluznici ust, oči. Pojav krvavitev v glavi je resen simptom, ki posredno kaže na možnost krvavitve v možganih.

Eden od pomembnih simptomov »mokre« oblike purpure je krvavitev iz sluznice in notranjih organov. Najpogostejše so obilne krvavitve iz nosu, ki pogosto privedejo do razvoja anemije pri bolnikih. Posebej obilne krvavitve iz nosu se pojavijo pri otrocih z razširjenimi Kisselbachovimi pleksnimi žilami. Krvavo bruhanje je sekundarno zaradi zaužitja krvi v krvavitvah iz nosu, nekateri otroci pa imajo lahko krvavitve iz prebavnega trakta. Pri gastrointestinalni in nosni krvavitvi je opaziti črno barvanje blata, pri črevesni krvavitvi pa se lahko zmeša z rdečo krvjo. Pogosto otroci z mehanskim čiščenjem zob razvijejo krvavitev iz dlesni in po intervenciji lahko krvavitev iz luknje izvlečenega zoba traja od nekaj ur do nekaj dni, vendar po prekinitvi praviloma ne nadaljuje. V mrežnici se lahko pojavijo krvavitve, ki v hudih primerih povzročijo izgubo vida. Redko pri otrocih se hematurija pojavi kot posledica ledvičnih krvavitev. Najbolj hude in dolgotrajne krvavitve pri dekletih - meno- in metroragija. Metrohagije se praviloma nadaljujejo dolgo (2-4 tedne) in so komaj ustavljene. Opisani so primeri krvavih solz, krvav znoj, krvavitve iz ušes bolnikov z ITP. Najresnejši zaplet ITP je možganska krvavitev (pri 1-2% bolnikov), ki je glavni vzrok smrti pri bolnikih z ITP. Klinična slika krvavitve v možganih je odvisna od procesa lokalizacije, vendar je nekaj pogostih simptomov: glavobol, omotica, konvulzije, koma ali stupor, bruhanje, meningealni simptomi, žariščni nevrološki simptomi.

Povečanje velikosti jeter, vranice in bezgavk ni značilno za ITP. Telesna temperatura pri otrocih z ITP je normalna, simptomi zastrupitve niso prisotni.

Napoved

V 75% primerov se število trombocitov normalizira v 2-8 tednih od nastopa bolezni brez posebne terapije (pri 50-65% bolnikov po 4 tednih). Pri 15–20% otrok se zdravljenje pojavi v 6 mesecih. Verjetnost, da bo bolezen trajala kronično, se poveča v naslednjih primerih: če ni povezave z virusno okužbo ali cepljenjem, s trajanjem bolezni več kot 2-4 tednov pred diagnozo, s številom trombocitov manj kot 50 × 109 / I, če je otrok ženska če je starost starejša od 10 let, v prisotnosti kroničnih žarišč okužbe. Incidenca resnih zapletov, kot je intrakranialna krvavitev, se poveča na 3,3–5%. Pri 10–30% otrok s kronično ITP lahko pride do spontane remisije več mesecev ali let po diagnozi.

Diagnostika

Trenutno je nemogoče diagnosticirati ITP samo s prisotnostjo trombocitopenije, ne da bi določili njene vzroke. Pri 4% otrok se zdi, da je avtoimunska trombocitopenija atipična manifestacija druge bolezni (SLE, mielodisplastični sindrom itd.). Diagnozo postavimo na podlagi značilne klinične slike, anamnestičnih podatkov in rezultatov laboratorijskih raziskav.

Izvedite naslednje laboratorijske teste.

• krvna slika s številom trombocitov. V večini primerov odkrijemo izolirano trombocitopenijo do popolnega izginotja trombocitov, ne da bi pri tem spremenili število in morfologijo eritrocitov in levkocitov. Morda zmanjšanje količine hemoglobina in rdečih krvnih celic, kar je razloženo s post-hemoragično naravo anemije. Plazemske celice in eozinofili se lahko odkrijejo kot posledica virusne okužbe in imunskega konflikta.

• punkcija kostnega mozga. Značilno je povečano ali (manj pogosto) normalno število megakariocitov (običajno 1 megakariocit na 500 mielokariocitov), ​​veliko mladih oblik. Pogosto okoli teh megakariocitov ni trombocitov. To ni posledica kršitve nastajanja trombocitov, temveč dejstva, da hitro vstopijo v krvni obtok ali se hitro uničijo v kostnem mozgu. Včasih je v kostnem mozgu ugotovljeno draženje eritroidnih klic, povezanih s krvavitvijo.

• Analiza urina (spremembe so zaznane le v primeru hematurije).

• Določanje protiteles, povezanih s trombociti (zaznavajo se v 50–80% primerov).

• test za določanje ravni glikokalicina v plazmi; glikokalicin je produkt proteolize glikoproteinov membrane trombocitov, povečana raven glikokalicina kaže na povečano uničenje trombocitov; nizke vrednosti so znak slabe proizvodnje trombocitov v kostnem mozgu. Dodatni laboratorijski testi: biokemijska analiza krvi; določitev antinuklearnega faktorja; določanje serumskih imunoglobulinov; raziskave ščitničnih hormonov; raziskave o HIV in drugih virusnih okužbah; rentgenski pregled prsnega koša; Ultrazvok trebuha;

• koagulogram (običajno normalen);

• študija funkcionalne aktivnosti trombocitov;

• določanje časa krvavitve (podaljšano);

• retrakcija krvnega strdka (zmanjšana).

Diferencialna diagnoza

Diferencialno diagnozo ITP izvajamo najprej s tistimi boleznimi, za katere je značilna ista vrsta krvavitve kot pri ITP, tj. petehialna pikasta. Ta skupina bolezni vključuje trombocitopatijo in vsa stanja trombocitov:

dedne oblike trombocitopenije;

sekundarna avtoimunska trombocitopenija (za solidne tumorje, različne limfoproliferativne, imunske in infekcijske bolezni); medicinska trombocitopenija;

koagulopatija porabe (DIC, hemolitični uremični sindrom, trombotična trombocitopenična purpura);

bolezni krvnega sistema (aplastična anemija, hemoblastoza, B, 2-pomanjkljiva anemija);

redistributivno trombocitopenijo s portalno hipertenzijo in drugimi boleznimi, povezanimi s preobčutljivostjo;

trombocitopenija pri prirojenih žilnih anomalijah; toksična in toksično-alergijska trombocitopenija (helmintska invazija, zastrupitev, presnovne motnje v uremiji, jetrni komi); ciklična trombocitopenija;

neonatalna trombocitopenija (alo-, izo- in transimune oblike); • posttransfuzijska purpura.

Na zadnjem mestu v diferencialni diagnozi bi morala biti bolezen, ki jo spremlja hemoragični sindrom, vendar z drugačno krvavitvijo (hemofilija, hemoragični vaskulitis). Praviloma se diferencialna diagnoza s temi boleznimi pojavi na ravni kliničnega pregleda bolnika in pri pridobivanju podatkov iz laboratorijskih preiskav ni več odločilna.

Zdravljenje

Izbira zdravljenja je odvisna od resnosti manifestacij hemoragičnega sindroma.

Otroci s hudo, smrtno nevarno krvavitvijo, ne glede na število trombocitov, in otroci s trombocitopenijo manj kot 20 × 109 / l in krvavitve iz sluznice so hospitalizirani.

Celovito zdravljenje bolnikov z ITP omogoča lajšanje hemoragičnega sindroma, identifikacijo in zdravljenje s tem povezanih bolezni, vpliv na imunopatološki proces. Ker je osnova za patogenezo uničevanje trombocitnih obremenitev s protitelesi s celicami retikulohistiocitnega sistema, morajo biti glavni cilji zdravljenja:

• zmanjšanje proizvodnje avtoprotiteles;

• okvarjeno vezavo avtoprotiteles na trombocite;

• odstranitev uničenja protiteles, občutljivih na trombocite, s celicami retikulo-histiocitnega sistema.

Akutna idiopatska trombocitopenična purpura, "suha oblika"

Praviloma se v tej skupini bolnikov specifično zdravljenje ne izvaja, ker se pogosto pojavi spontano okrevanje; izvaja samo dinamično opazovanje. Bolnikom se predpisuje popolna, primerna za starostno hrano, razen obveznih alergenov. Način omogoča omejevanje travmatičnih iger in dejavnosti. Posteljni počitek je potreben le za hude krvavitve. Uporaba zdravil, ki krepijo žilne stene, vitamini, ni pomembna. Možno je izvajati nespecifično simptomatsko zdravljenje. Dodelite angioprotektorje [etamzilat (ditsinon *) 5 mg Dggsut)], inhibitorje fibrinolize (aminokaproinska kislina 50–100 mg / kg ali 5% intravensko kapljanje v notranjosti, 10–15 ml / kg). Ne smemo pozabiti, da je v primeru ledvičnih krvavitev imenovanje zaviralcev fibrinolize kontraindicirano! V primerih, ko obstaja veliko tveganje za krvavitev (hemoragični izpuščaji na ustni sluznici, krvavitev v konjunktivi, obilni izpuščaji na obrazu, tveganje za intrakranialno krvavitev, povečanje števila kožnih izpuščajev med opazovanjem), je priporočljivo, da prednizon v dnevnem odmerku 2 mg / kg v 2-3 tednih. Pri ohranjanju hemoragičnega sindroma se shema specifične terapije izbere individualno v vsakem posameznem primeru.

Akutna idiopatska trombocitopenična purpura, "mokra oblika"

Najpogosteje se pri tej skupini bolnikov prednizon predpiše v dnevnem odmerku 2 mg / kg (ne več kot 100 mg) 21 dni, nato pa postopoma umaknemo (5-10 mg 3 dni). Prednizolon je priporočljivo upoštevati ob upoštevanju dnevnega ritma izločanja ACTH s hipofizo in glukokortikoidi v nadledvičnih žlezah (2/3 odmerkov se dajejo zjutraj). Pri izrazitem hemoragičnem sindromu med krizo se lahko odmerek prednizolona poveča na 3-8 mg DGhsut za več dni z naknadnim prenosom na standardni odmerek 2 mg / kg. Včasih se v teh primerih visoki odmerki glukokortikoidov predpiše parenteralno: metilprednizolon 10-30 mg Dggsut za 3-7 dni, sledi pa mu hiter umik. Če v času standardnega poteka glukokortikoidov ni popolnega hematološkega odziva, se prednizolon prekine v prekinitvenem poteku vsak drugi dan, 5 mg po prekinitvi. Glukokortikoidi zavirajo fagocitozo, motijo ​​nastajanje protiteles, zavirajo vezavo protiteles na antigen. Zato uporaba glukokortikoidov (zlasti v visokih odmerkih) omogoča precej hitro ustavitev hemoragičnega sindroma, veliko število bolnikov pa do konca prvega tedna ugotavlja povečanje števila trombocitov.

Alternativa hormonski terapiji v vseh primerih akutne ITP je normalni humani imunoglobulin za intravensko dajanje (v nadaljevanju imunoglobulin) - zdravilo normalnih specifičnih IgG. V zadnjem času je to zdravilo (zaradi sodobne opreme hematoloških oddelkov) prevzelo vodilno mesto pri zdravljenju ITP, celo "suhih" oblik, kar omogoča zmanjšanje pacientovega bivanja v kliniki. Glavni mehanizem delovanja imunoglobulina je reverzibilna blokada receptorjev Fc v celicah makrofagnega sistema, ki preprečuje nadaljnjo fiksacijo avtoprotiteles na trombocitih in preprečuje njihovo smrt. Imunoglobulin je predpisan v odmerku 1 g / kg. Običajno je učinek na dajanje opažen v prvih 36 urah, kar je še posebej pomembno pri razvoju življenjsko nevarnih stanj. Dober učinek dobimo s kombinirano uporabo prednizolona in imunoglobulina. Glavna pomanjkljivost te metode zdravljenja je njen visok strošek in prehodni učinek pri zdravljenju kroničnih oblik ITP. Praviloma je v odsotnosti učinka v 48 urah po dajanju imunoglobulina predpisana hormonska terapija. Popolna hematološka remisija je bila opažena pri 60–65% bolnikov. Za zdravljenje otrok je priporočljivo uporabljati zdravila s pretežno vsebnostjo protiteles razreda IgG (intaglobin *, oktagam *), ne priporočamo uporabe pentaglobina *, saj je obogaten s protitelesi razreda IgM, ki inducirajo imunski odziv.

Splenektomija pri akutni ITP je izjemno redka, le v primerih krvavitev in krvavitev, ki ogrožajo življenje otroka z neuspehom konzervativne terapije.

Kot nujno zdravilo za hudo, življenjsko nevarno krvavitev je mogoče uporabljati visoke odmerke glukokortikoidov parenteralno [metilprednizolon 30 mg Dggsut] 3 dni), imunoglobulin intravensko (kot monoterapija ali v kombinaciji z glukokortikoidi) ter nadomestno zdravljenje s trombocitno maso.. V drugih primerih je uporaba mase trombocitov v ITP kontraindicirana, ker to vodi do močnega povečanja tvorbe protitrombocitnih protiteles.

Lokalna zdravila se aktivno uporabljajo za ustavitev krvavitve - hemostatska gobica, tamponi, navlaženi z vazokonstriktorskimi kapljicami ali dicinonom * (za krvavitve iz nosu), izpiranje ustne votline z raztopino aminokaproinske kisline itd.

Kronična idiopatska trombocitopenična purpura

Pri krvavitvah ali množičnem krvavitvi je zdravljenje bolnikov enako kot pri mokri obliki akutne ITP: dajanje glukokortikoidov ali imunoglobulina za ustavitev krvavitve. Glukokortikoidi samo v 30% primerov vodijo do popolnega hematološkega odziva. Mnogi bolniki že dolgo živijo na stalnem hormonskem vzdrževalnem zdravljenju, kar vodi do razvoja različnih stranskih učinkov.

Zdravljenje z imunoglobulini pri kronični ITP je neučinkovito.

Izbira terapije pri bolnikih, odpornih na hormone, je odvisna od sposobnosti klinike.

V zadnjih letih je najpogostejša metoda zdravljenja v naši državi uporaba zdravil z interferonom alfa-2 (reaferon *, intron A *, roferon-A *), ki je aktivni fiziološki regulator. Osnova mehanizma delovanja zdravila je supresija proizvodnje avtoprotiteles zaradi zaviralnega učinka interferona na produkcijo imunoglobulinov B-limfocitov. Pripravki z interferonom se injicira subkutano ali intramuskularno, 1 do 3 milijone ie trikrat na teden. Minimalno trajanje tečaja je 1,5 meseca. Če po 1,5 mesecih ni odgovora, se terapija prekine, če pa se pojavi učinek, se zdravljenje nadaljuje do 3 mesece, nato pa se zdravljenje ustavi ali nadaljuje v vzdrževalnem odmerku 1-2 krat na teden. Trajanje vzdrževalnega zdravljenja ni omejeno. V primeru ponovitve bolezni je možno ponavljati tečaje. Povečanje števila trombocitov se pojavi pogosteje od 7. do 9. dne od začetka zdravljenja. Klinična in hematološka remisija doseže 50-60% otrok. Med zdravljenjem je opaziti zmanjšanje ravni protiteles, povezanih s trombociti. Na žalost, pogosto opaziti razvoj stranskih učinkov v obliki vročine, mrzlica, bolečine v mišicah in sklepih. Opisani so primeri nastajanja protiteles proti interferonu, ki vodijo v pomanjkanje terapevtskega učinka.

Pri zdravljenju akutnega in kroničnega ITP (pri Rh pozitivnih bolnikih) se je v zadnjih letih uspešno uporabljal anti-O-imunoglobulin. Mehanizem delovanja zdravila je podoben imunoglobulinu. Obstajajo blokade Fc receptorjev makrofagov z eritrociti, naloženimi s protitelesi. Optimalni odmerek je 50 µg / kg. Morda enkratno injiciranje celotnega odmerka intravensko ali delno (intravensko ali intramuskularno) v 2 do 5 dneh. Povečanje števila trombocitov doseže 2-8-dnevno zdravljenje. Trajanje odziva po dajanju zdravila je v povprečju 5 tednov. Povečanje števila trombocitov pri bolnikih, ki so prejemali anti-O-imunoglobulin, je počasnejše kot po infuziji imunoglobulina, zato ga ni priporočljivo uporabljati za smrtno nevarne krvavitve. Dober odziv je bil ugotovljen pri otrocih s kronično ITP (70%). V primerjavi z imunoglobulinom je cena tega zdravila nizka. Glavni neželeni učinek je prehodna hemolitična anemija.

Za zdravljenje hormonsko odpornih oblik ITP se uporablja danazol (danol *), ki je sintetični androgen. Znano je, da moški spolni hormoni zavirajo avtoimunski proces, vendar je zaradi izrazitega virilizacijskega učinka uporaba teh zdravil omejena. Danazol ima minimalen virilizacijski učinek. Mehanizem delovanja tega zdravila je povezan z modulacijo ekspresije receptorjev Fc na mononuklearnih fagocitih, kar preprečuje uničevanje protiteles, ki so obremenjena s trombociti, s celicami makrofagnega sistema. Danazol ima sinergizem glede glukokortikoidov, povečuje njihov dostop do tkiv, kar je omogočilo, da skupaj uporabimo danazol in glukokortikoide in celo zmanjšamo odmerek glukokortikoidov. Raven protiteles se med jemanjem danazola ne spremeni; To nakazuje, da je povečanje števila trombocitov povezano z zmanjšanjem intenzivnosti njihovega uničenja. Učinkovitost tega zdravila je 30-80%. Povečanje števila trombocitov opazimo v 2. do 4. tednu od začetka zdravljenja. Ponovljeni tečaji so pokazali tudi njihovo učinkovitost. Zdravilo je predpisano v kapsulah v odmerku 10-20 mg Dhgsut) za 3 mesece ali več, čemur sledi postopen umik. Danazol je zdravilo izbire pri deklicah s kronično ITP, ki trpi zaradi hude ponavljajoče se krvavitve iz maternice. Zdravilo bolniki dobro prenašajo in ga lahko uporabljamo dolgo časa. Neželeni učinki so ponavadi povezani z neustrezno izbiro odmerka, pogosteje se pojavijo simptomi virilizacije (povečana kožna mast, hirzutizem, zoženje glasu in obilno znojenje). Neželeni učinki izginejo po prekinitvi zdravljenja.