Sodobna načela farmakoterapije diabetesa

Analize

Avtor: dr. A.Yu.MAYOROV, državna ustanova Endokrinološki raziskovalni center Ruske medicinske akademije

Diagnoza in razvrstitev

Diagnoza sladkorne bolezni ustreza ravni glukoze na tešče nad 7,0 mmol / l v venski plazmi (6,1 - v celotni kapilarni krvi) ali nad 11,1 mmol / l 2 uri po dajanju 75 g glukoze ali nad 11,1 mmol / l. l z naključnim določanjem. Diagnozo sladkorne bolezni pri ljudeh brez simptomov nikoli ne smemo postavljati na podlagi nekoč ugotovljene nenormalne vrednosti glukoze.

Trenutno poteka tako imenovana etiološka klasifikacija sladkorne bolezni in drugih glikemičnih motenj.

Tip 1 (zaradi uničenja β-celic, ki običajno vodi do absolutne pomanjkljivosti insulina):

Tip 2 (lahko sega od prevalence insulinske rezistence in relativne pomanjkljivosti insulina do razširjenosti okvar insulinske sekrecije z ali brez rezistence na insulin).

Druge posebne vrste, ki jih povzročajo: genetske okvare, ki povzročajo okvarjeno funkcijo β-celic; genetske napake, ki povzročajo kršitev delovanja insulina; bolezni eksokrinih trebušnih slinavk; endokrinopatija; farmakološke in kemične snovi; okužbe; redke oblike imunološko povzročene sladkorne bolezni; drugih genetskih sindromov, včasih v kombinaciji s sladkorno boleznijo.

Razširjenost sladkorne bolezni

Več kot 200 milijonov ljudi na svetu ima diagnozo sladkorne bolezni. V Rusiji je zabeležena razširjenost sladkorne bolezni približno 1,5% prebivalstva (medtem ko naj bi bila po mnenju strokovnjakov dejanska razširjenost 3-4 krat višja); v Evropi je sladkorna bolezen približno 5% prebivalstva. Hkrati se s starostjo povečuje razširjenost sladkorne bolezni in je pri ljudeh, starejših od 65 let, 10%. Po mnenju strokovnjakov se bo število bolnikov s sladkorno boleznijo podvojilo vsakih 12–15 let, tj. Lahko govorimo o epidemiji diabetesa pri odrasli populaciji. To je posledica posebnosti trenutnega življenjskega sloga prebivalstva (visoko kalorična dieta, nizka telesna dejavnost) in tekočih socialno-ekonomskih sprememb. Običajno je v strukturi sladkorne bolezni 90-95% bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2. t

Avtoimunska varianta sladkorne bolezni tipa 1 se je prej imenovala odvisna od insulina, pa tudi juvenilni diabetes. To je posledica celično posredovanega avtoimunskega uničenja pankreatičnih b-celic, ki običajno vodi do absolutnega pomanjkanja insulina.

Sladkorna bolezen tipa 2 je bila prej imenovana insulin-neodvisna sladkorna bolezen, kot tudi sladkorna bolezen odraslih. Diabetes tip 2 temelji na insulinski rezistenci in / ali njeni insuficienci (relativno bolj pogosto kot absolutno). Takšni bolniki vsaj na začetku bolezni in pogosto celo življenje ne potrebujejo inzulinske terapije za preživetje (vendar jo lahko potrebujejo za dober nadzor).

Večina bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 je debela, zaradi česar se razvije odpornost na insulin. Izločanje insulina pri teh bolnikih je nepopolno in ne more nadomestiti insulinske rezistence.

Splošna načela farmakoterapije

Sladkorna bolezen tipa 1. Ker je vzrok bolezni absolutno pomanjkanje insulina, je edino zdravljenje za diabetes tipa 1 insulinsko nadomestno zdravljenje. Hrano in telesno vadbo naj bolniki upoštevajo le pri izbiri pravilnega odmerka insulina. Najbolj racionalna možnost za zdravljenje diabetesa tipa 1 je način intenzivnega zdravljenja z insulinom. V okviru intenziviranega zdravljenja z insulinom gre za način večkratnega injiciranja insulina, ki posnema fiziološko izločanje insulina. Kot je znano, se v fizioloških pogojih bazalno izločanje insulina pojavlja neprekinjeno in je približno 1 enota insulina na uro. Za vzdrževanje glikemične ravni v normalnem razponu med obrokom je potrebno dodatno izločanje insulina (približno 1-2 enot insulina na vsakih 10 g ogljikovih hidratov). To kompleksno kinetiko izločanja insulina lahko imitiramo na naslednji način: pred vsakim obrokom bolnik injicira različne odmerke insulina kratkega (ultrakratkega) delovanja in relativno dolgotrajno bazalno insulinemijo vzdržuje insulin z dolgotrajnim delovanjem (tabela).

Tabela Najpogosteje uporabljene sheme za intenzivirano zdravljenje z insulinom.

Pred zajtrkom Pred večerjo Pred večerjo Pred spanjem

ICD1 ICD ICD ISD

ICD + ISD2 ICD ICD + ISD -

ICD + ISD ICD ICD ISD

ICD + ISD ICD + ISD ICD ISD

ICD + ISD ICD ICD + ISD ISD

ICD ICD ICD IDD

ICD + IDD3 ICD ICD -

ICD ICD ICD + IDA -

1ICD - kratkodelujoči insulin (ali analog kratkodelujočega insulina).

2ID - insulin povprečnega trajanja delovanja.

3DID je neprecenjen analog dolgodelujočega insulina.

V te sheme lahko vključimo dodatne injekcije ICD, ki jih pacient opravi med nenačrtovanim obrokom ali visoko glikemijo. Seveda ta vrsta insulinskega zdravljenja pomeni, da bolnik večkrat dnevno določi raven glukoze v krvi (pred in po obroku) in upošteva indikatorje pri izbiri odmerka insulina. Da bi intenzivirano zdravljenje z insulinom dosegli glavni cilj - pristop k normoglikemiji, je treba bolnika ustrezno usposobiti. Na prvi pogled se zdi, da je intenzivna terapija z insulini za bolnike obremenjujoča, toda zaradi nje se "kakovost življenja" bolnikov povečuje. Z uvedbo ICD pred obrokom se bolniki usposobijo za predizbiranje potrebnega odmerka, odvisno od količine ogljikovih hidratov, ki so načrtovane za to tehniko (ki jih lahko naključno spremenijo) in količine glikemije v tem trenutku. Zato so odmerki insulina individualno prilagojeni. Tradicionalne ideje o izračunu odmerkov insulina na telesno težo so praktično izgubile svoj pomen. Konvencionalne injekcije ICD-ja so narejene v 20-30 minutah. pred obrokom se lahko analogi ICD pri normalni ravni glikemije dajo neposredno pred obrokom.

Izbrana zdravila so trenutno gensko spremenjeni visoko prečiščeni humani insulin ali analogi humanega insulina.

Sladkorna bolezen tipa 2. Glavna načela zdravljenja sladkorne bolezni tipa 2 so: prehrana, telesna dejavnost, hipoglikemična sredstva (peroralna zdravila in / ali insulin), izobraževanje pacientov, samokontrola presnove. Prehrana bolnika s sladkorno boleznijo tipa 2 mora biti usmerjena v optimizacijo telesne teže (za 80-90% bolnikov s prekomerno telesno težo, njeno zmanjšanje) in preprečevanje postprandialne (po zaužitju) hiperglikemije. Fizična vadba velja za pomembno metodo v strukturi kompleksnega zdravljenja sladkorne bolezni tipa 2. t Poleg pospeševanja izgube teže sama telesna aktivnost izboljšuje občutljivost za insulin in posledično kaže na stanje presnove ogljikovih hidratov.

Ustna hipoglikemična sredstva

Imenovanje peroralnih antidiabetikov je priporočljivo, če pravilno prehransko upravljanje v kombinaciji s telesno aktivnostjo ne povzroči kompenzacije presnove ogljikovih hidratov. Do danes se v klinični praksi uporabljajo naslednji razredi zdravil:

Sulfonilsečninski derivati (PSM). Ta zdravila sodijo v skupino sekretagogov, t.j. njihovo delovanje temelji predvsem na sposobnosti, da stimulirajo izločanje insulina s β-celicami trebušne slinavke, zlasti v prisotnosti glukoze. Vsa zdravila v tej skupini imajo na splošno podobno strukturo, njihov farmakološki učinek pa je posledica enega samega mehanizma. Vendar pa nekatere razlike v kemijski strukturi vodijo do tega, da ima vsaka od njih svoje posebnosti delovanja, ki omogočajo njihovo optimalno uporabo v določenih situacijah. Zdravila s sulfonilsečnino se predpisujejo, začenši z najmanjšimi odmerki, postopoma (z intervalom 1-2 tednov) in ocenjujejo učinek ter po potrebi povečajo odmerek. Trenutno se v Rusiji uporabljajo naslednji PSM: glibenklamid v obliki mikroniziranih (1,75; 3,5 mg) in ne-mikroniziranih (5 mg) oblik; Gliklazid (80 mg), vključno z modificiranim sproščanjem (30 mg), Glikvidon (30 mg), Glimepirid (1; 2; 3; 4; 6 mg).

Vedno je treba spomniti na tveganje hipoglikemičnih reakcij pri uporabi PSM in opozarjati bolnike na potrebo po prenosu lahko prebavljivih ogljikovih hidratov. Hipoglikemija je bolj verjetno ne stranski učinek, ampak neposreden učinek PSM, vendar kaže na napačno izbiro odmerka ali nenormalno prehrano. Neželeni učinki PSM morajo vključevati povečanje telesne mase, vendar se lahko ta učinek zmanjša ali prepreči s pravilno prehrano.

Biguanidi.

Priprave te skupine ne spreminjajo izločanja insulina, vendar pa se v prisotnosti slednje poveča uporaba periferne glukoze v tkivih. Vendar je glavni mehanizem delovanja bigvanidov zmanjšanje glukoneogeneze in zmanjšanje proizvodnje glukoze v jetrih, zato imajo večji učinek na raven glukoze na tešče. Učinek bigvanidov na koncentracijo glukoze v krvi lahko ocenimo kot antihiperglikemičen in ne kot hipoglikemičen. Razvoj laktacidoze je veljal za najnevarnejši stranski učinek bigvanidov, vendar je pogostost tega pojava razmeroma majhna. Minimalno tveganje v zvezi s tem je metformin, katerega priprave se trenutno uporabljajo. Metformin je praktično edino hipoglikemično zdravilo, katerega zdravljenje ne vodi do povečanja, ampak celo do zmanjšanja telesne teže bolnikov. Začetni dnevni odmerek metformina je običajno 500-1000 mg. Zdravilo se jemlje s hrano. Če je potrebno, teden dni od začetka zdravljenja, pod pogojem, da ni stranskih učinkov, se lahko odmerek zdravila poveča na 1500-2000 mg. Poleg zgoraj navedenih učinkov metformina na presnovo ogljikovih hidratov je treba poudariti njegov pozitiven učinek na presnovo lipidov, kar ni nič manj pomembno pri sladkorni bolezni tipa 2.

Meglitinidi.

Ta zdravila stimulirajo izločanje insulina z vezavo na njihova specifična mesta na b-celicah trebušne slinavke. Hitro se absorbirajo, začetek delovanja se začne v 5-10 minutah, kar omogoča pacientu, da ga vzame tik pred jedjo. Največjo koncentracijo v plazmi dosežemo po 40 minutah. - 1 uro, ki bolje uravnava raven glikemije. Zdravila se tudi hitro inaktivirajo, zato se raven inzulina vrne na izhodišče 3 ure po zaužitju, kar posnema normalno izločanje insulina med obroki in zmanjša verjetnost hipoglikemije med obroki. Ta zdravila omogočajo bolniku, da je bolj fleksibilen pri spoštovanju prehrane: če bi zamudil obrok (na primer kosilo), bi moral le zavrniti jemanje zdravila. Ta zdravila je mogoče uspešno kombinirati z metforminom ali podaljšanim insulinom pred spanjem. Trenutno se Repaglinid (0,5; 1; 2 mg) in nateglinid (120 mg) uporabljata pred glavnimi obroki.

Tiazolidindion -

tiazolidindionska zdravila so v klinično prakso vstopila šele v zadnjih letih. Tako kot bigvanidi ne spodbujajo izločanja insulina, ampak povečajo občutljivost perifernih tkiv nanj. Spojine tega razreda delujejo kot agonisti jedrnega PPAR-ag receptorja v maščobnem tkivu, mišicah in jetrih. Poleg zmanjšanja glikemije je izboljšanje občutljivosti tkiv na insulin ugodno vplivalo na presnovo lipidov (raven lipoproteinov visoke gostote se povečuje, vsebnost trigliceridov se zmanjšuje). Glede na to, da ta zdravila delujejo tako, da spodbujajo transkripcijo genov, je za dosego maksimalnega učinka potrebno 2-3 mesece. Pripravki tega razreda se lahko uporabljajo kot monoterapija, kot tudi v kombinaciji s sekretagogi, insulinom ali metforminom. Danes uporabljene pripravke, Pioglitazon (15; 30 mg) in Rosiglitazon (4; 8 mg), predpisujemo enkrat na dan, ne glede na obroke.

Inhibitorji alfa-glukozidaze so psevdo-tetrasaharidi, ki v konkurenci z di-, oligo- in polisaharidi za vezavna mesta na prebavnih encimih upočasnijo absorpcijo ogljikovih hidratov skozi tanko črevo. Ta mehanizem delovanja vodi do zmanjšanja stopnje postprandialne hiperglikemije, t.j. zdravila te skupine so antihiperglikemični in ne hipoglikemični. Učinkovitost monoterapije s temi zdravili je majhna in se kaže predvsem pri bolnikih z novo diagnosticirano sladkorno boleznijo tipa 2. t Neželeni učinki zaviralcev alfa glukozidaze niso nevarni, vendar so lahko zelo neprijetni za bolnike očitno plinsko tvorbo. Hipoglikemija med zdravljenjem z zaviralci alfa-glukozidaze se ne razvije. Vendar je treba opozoriti, da če se je hipoglikemija razvila iz drugih razlogov (preveliko odmerjanje PSM), se absorpcija peroralnih ogljikovih hidratov, vzeta za njeno korekcijo, upočasni. Bolnike je treba obvestiti, da morajo v tem primeru jemati zdravila ali izdelke, ki vsebujejo čisto glukozo. Iz te skupine se trenutno uporablja Acarbose (50; 100 mg).

Kombinirana zdravila. Zdi se logično, da je intenziven terapevtski učinek čim prej hkrati na obeh patogenetskih povezavah, ki povzročajo hiperglikemijo. Tudi to zdravljenje povzroči manjše tveganje za resne neželene učinke kot visoki odmerki posameznega zdravila. Po drugi strani pa lahko kombinirana terapija privede do zmanjšanja bolnikovega spoštovanja zdravljenja. V zvezi s tem se trenutno uporabljajo že pripravljene kombinacije sulfoniluree in metformina, tiazolidindioni in metformin.

Zdravljenje z insulinom

Število bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2, ki potrebujejo zdravljenje z insulinom, se nenehno povečuje, saj je dolgo presegalo število bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1. Opozoriti je treba, da se prenos bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 na insulin pogosto izvaja prepozno, normalni presnovni status pa ni vedno dosežen, zlasti z dolgim trajanjem bolezni. Glede na heterogenost sladkorne bolezni tipa 2 je mogoče reči, da je treba insulin v nekaterih primerih dajati zelo zgodaj, če ne sploh, od samega začetka bolezni. Ob upoštevanju trenutnega znanja o razvoju zapletov zaradi sladkorne bolezni je treba uporabo insulina začeti, če druge metode zdravljenja ne omogočajo vzdrževanja ustrezne ravni glikemične kontrole. Absolutne indikacije za zdravljenje insulina za sladkorno bolezen tipa 2 so: primeri diabetične ketoacidoze, potreba po obsežnem kirurškem posegu, dekompenzacija presnove ogljikovih hidratov na podlagi hudih okužb in drugih akutnih bolezni (miokardni infarkt, motnje možganskega obtoka), nosečnost. V teh primerih je lahko uporaba insulina začasna in možno je nadaljnje ponovno zdravljenje s peroralnimi antidiabetiki in dieto.

Inzulinskih pripravkov, ki bi se uporabljali izključno za sladkorno bolezen tipa 2, ni. Včasih se uporabljajo samo insulini srednjega trajanja v obliki ene ali dveh injekcij na dan, kot tudi ne-največji analog dolgo delujočega insulina v obliki ene injekcije na dan. V takšnih primerih je najbolj obetaven pristop lahko poskus kombinacije insulina in peroralnih antidiabetikov. Če to ni dovolj, dodajte kratko (ultrakratko) delovanje insulina. V zadnjem času se najpogosteje uporabljajo mešani insulini (s fiksnim razmerjem med kratkotrajnimi in srednje dolgimi insulini, najpogosteje 30-70%), ki jih dajemo 2-krat na dan. V nekaterih primerih je lahko indiciran tudi način intenzivnega zdravljenja z insulinom, enako kot pri zdravljenju diabetesa tipa 1. Posebni odmerki so tudi zelo individualni.

Za zaključek bi rad poudaril, da ima domača diabetologija trenutno popoln arzenal terapevtskih sredstev za zdravljenje sladkorne bolezni, vključno z najsodobnejšimi peroralnimi hipoglikemičnimi zdravili in insulini, pa tudi samonadzor glukoze v krvi in strukturirane programe usposabljanja za bolnike. Vse to omogoča dobro glikemično kontrolo in visoko kakovost življenja bolnikov.

Poglavje 17. Diabetes Diabetes

Diabetes mellitus (DM) je skupina bolezni, za katere je značilna kronična hiperglikemija 1. Osnova patogeneze diabetesa je pomanjkanje insulina v telesu, ki je lahko:

- absolutno - v nasprotju z izločanjem insulina;

In z zmanjšanjem števila insulinskih receptorjev na celični površini in razvojem celične tolerance do njegovega delovanja;

◊ s povečanjem sinteze glukoze v telesu 2.

Epidemiologija diabetesa

Sladkorna bolezen je najpogostejša bolezen endokrinih žlez: leta 2000 je bilo v svetu registriranih 151 milijonov bolnikov s sladkorno boleznijo tipa II. Število bolnikov s sladkorno boleznijo tipa I je približno 4-krat manjše. Večina bolnikov s sladkorno boleznijo trpi tudi za številnimi boleznimi, med katerimi so najpogostejši ateroskleroza, koronarna arterijska bolezen in hipertenzija. Približno 25% bolnikov s sladkorno boleznijo potrebuje stalno dajanje insulinov.

Etiologija in patogeneza sladkorne bolezni

Insulin je polipeptidni hormon, ki sestoji iz dveh aminokislinskih verig. Sinteza insulina poteka v β-celicah Langerhansovih otočkov trebušne slinavke. Sintetiziran insulin se nabira v sekretornih granulah teh celic v obliki kristalov, ki vsebujejo cink.

1 Hiperglikemija - zvišanje koncentracije glukoze v krvi nad 6,1 mmol / l.

2 Nekateri hormoni (glukogon, adrenalin in glukokortikoidi) spodbujajo sintezo glukoze v telesu in / ali zavirajo sintezo insulina.

Sproščanje insulina iz sekrecijskih granul v kri se pojavi pod vplivom različnih dejavnikov 1, od katerih je najpomembnejši povečanje koncentracije glukoze v krvi (povečanje izločanja insulina je opaziti po obroku). Kalijevi kanali sodelujejo pri procesih sproščanja insulina iz β-celic Langerhansovih otočkov, katerih prepustnost ureja ATP. Ko se koncentracija glukoze v krvi poveča, se njen vstop v β-celice poveča, kar vodi do povečanja sinteze ATP in zapiranja kalijevih kanalov. Ta proces povzroči depolarizacijo celične membrane in povečanje vstopa Ca ++ ionov v celico, kar vodi do sproščanja insulina iz granul.

Presnova insulina. V plazmi insulin nima nosilnega proteina, njegova razpolovna doba ne presega 5-7 minut. Presnova insulina je še posebej aktivna v jetrih in ledvicah (pri nosečnicah v posteljici). V enem prehodu skozi jetra izgine iz plazme do 50% insulina, ki ga vsebuje. Pri presnovi insulina sodelujeta dva encimska sistema: insulin-specifična proteinaza, ki jo vsebujejo številna telesna tkiva, predvsem v jetrih in ledvicah; glutation-insulin transhidrogenaza.

Na celični površini molekule insulina medsebojno vplivajo na insulinske receptorje, ki so glikoproteinski kompleksi, sestavljeni iz dveh podenot (α in β), povezanih z disulfidnimi mostovi. Α-podenota se nahaja ekstracelularno in je odgovorna za komunikacijo z molekulami insulina in β-podenoto za pretvorbo signala. Insulinski receptorji se nenehno sintetizirajo in razgradijo, v povprečju je življenjska doba receptorja na membranski površini 7-12 ur, njihovo število na površini ene celice pa doseže 20 tisoč.

Pri nekaterih bolnikih se sladkorna bolezen pojavi z nastajanjem protiteles, ki vplivajo na vezavo receptorjev na insulin, kar vodi do rezistence na insulin. Napake v strukturi receptorjev, genetsko določene, so izjemno redke.

Fiziološki učinki insulina v telesu

• spodbuja prenos glukoze skozi celično membrano s pomočjo difuzije svetlobe. Stopnja glukoze v mišičnih in maščobnih celicah določa njeno intenzivnost

1 α-adrenomimetiki (epinefrin) zavirajo izločanje insulina celo v prisotnosti glukoze, β-adrenomimetiki imajo nasprotni učinek.

fosforilacijo in nadaljnjo presnovo. Približno polovica glukoze, vnesene v telo, se porabi za energijske potrebe (glikoliza), od 30 do 40% postane maščoba, približno 10% za glikogen.

• Zmanjša koncentracijo glukoze v plazmi.

• Spodbuja sintezo beljakovin in zavira njihov razpad - anabolični učinek.

• Spodbuja rast in razmnoževanje celic.

Pomanjkanje insulina pri sladkorni bolezni vodi predvsem v zmanjšanje privzema glukoze s strani celic in v hiperglikemijo. Posebej visoka koncentracija glukoze v krvni plazmi se opazi kmalu po obroku (tako imenovana postprandialna hiperglikemija).

Običajno so ledvični glomeruli neprepustni za glukozo, toda s povečanjem koncentracije v plazmi nad 9-10 mmol / l se začne aktivno izločati z urinom (glikozurijo). To pa povzroči povečanje osmotskega tlaka urina, kar upočasni reabsorpcijo vode in elektrolitov. Obseg dnevnega urina se poveča na 3-5 litrov (v hujših primerih - 7-8 litrov) - razvije se poliurija in kot rezultat - dehidracija (hipohidracija) telesa (slika 17-1), ki jo spremlja močna žeja. V odsotnosti insulina pride do pretirane razgradnje beljakovin in maščob, ki jih celice uporabljajo kot energetske vire. Zaradi tega na eni strani telo izgubi dušik (v obliki sečnine) in aminokislin, na drugi strani pa se akumulira strupene izdelke za lipolizo - ketoni 1. Zelo pomembni so pri patofiziologiji sladkorne bolezni: izločanje močnih kislin (acetoacetična in β-hidroksimaslena kislina) vodi do izgube puferskih kationov, izčrpanja alkalne rezerve in ketoacidoze. Še posebej občutljivi na spremembe v osmotskem tlaku krvi in na parametre kislinsko-baznega ravnovesja možganskega tkiva. Povečanje ketoacidoze lahko povzroči ketoacidno komo, nato pa nepopravljivo poškodbo nevronov in smrt pacienta.

Acetil-CoA, ki nastane v jetrih med hitrim oksidiranjem maščobnih kislin, se nato pretvori v acetoocetno kislino, ki se pretvori v β-hidro-masleno kislino in dekarboksilira v aceton. Zdravila za lipolizo se lahko odkrijejo v krvi in urinu bolnikov (ketoni ali ketonski telesi).

Sl. 17-1. Patofiziologija insulinskega pomanjkanja v telesu

Sladkorna bolezen povzroča številne zaplete, ki so lahko hujši od osnovne bolezni, kar vodi do invalidnosti in smrti bolnikov. Osnova večine zapletov je poškodba krvnih žil med aterosklerozo in glikozilacijo beljakovin (vezava glukoze na proteinske molekule).

Glavni zapleti sladkorne bolezni

• ateroskleroza (povečanje koncentracije prostih maščobnih kislin v krvi), ki vodi v razvoj makrovaskularnih zapletov (ateroskleroza je neposredni vzrok smrti 65% bolnikov s sladkorno boleznijo):

• Nefropatija (poškodba ledvic) z napredovanjem CRF (pojavlja se pri 9-18% bolnikov).

• Nevropatija (večinoma prizadene periferne živce).

• Retinopatija (poškodba mrežnice, ki povzroči slepoto) in katarakta (zmanjšana prosojnost leče).

• Zmanjšanje odpornosti organizmov na nalezljive bolezni.

• Trofične motnje (z nastankom razjed, ki se ne zdravijo). Ločeno je značilen sindrom diabetičnega stopala, ki pomeni okužbo, razjedo in / ali uničenje globokih tkiv stopala, povezano z nevrološkimi motnjami (nevropatijo) in zmanjšanje glavnega pretoka krvi (angiopatija) v arterijah spodnjih okončin. Sindrom diabetične noge je najpogostejši zaplet diabetesa.

Razvrstitev sladkorne bolezni

Trenutno obstajata dve glavni klinični obliki.

Primerjalne značilnosti teh vrst sladkorne bolezni so predstavljene v tabeli. 17-1.

Tabela 17-1. Primerjalne značilnosti glavnih vrst sladkorne bolezni

Konec tabele. 17-1

Sladkorna bolezen tipa I je polietiološki sindrom, ki ga povzroča absolutna pomanjkljivost insulina, kar vodi do kršitve ogljikovih hidratov in nato drugih vrst presnove. Sladkorna bolezen tipa I se razvije kot posledica avtoimunskega uničenja celic, ki proizvajajo insulin, (avtoimunsko varianto) ali spontano (idiopatska varianta). Sladkorna bolezen tipa I je avtoimunska bolezen, pri kateri specifična protitelesa poškodujejo β-celice Langerhansovih otočkov, postopoma (več let), kar vodi do njihove popolne smrti. Sladkorna bolezen tipa I se ponavadi razvije v mladosti in zahteva vseživljenjsko nadomestno zdravljenje z insulinom.

Diagnoza diabetesa tipa I se opravi le z obvezno določitvijo koncentracije glukoze v plazmi (glikemija), pa tudi na podlagi tipične klinične slike (progresivna izguba telesne teže, razvoj ketoacidoze, progresivna fizična slabost) (tabela 17-2).

Tabela 17-2. Laboratorijska merila za sladkorno bolezen glede na koncentracijo glukoze v krvi (mol / l)

Zdravljenje sladkorne bolezni tipa I vključuje dietno terapijo, telesno vadbo, insulinsko terapijo. Zelo pomembno je usposabljanje bolnikov, saj je pacient tisti, ki postane glavni izvajalec zdravniških priporočil.

Sladkorna bolezen tipa II je sindrom hiperglikemije, kronična bolezen, ki jo povzroča pretežno insulinska rezistenca in relativno pomanjkanje insulina, ali prevladujoča pomanjkljivost izločanja insulina z ali brez insulinske rezistence. Diabetes tipa II predstavlja 80% vseh primerov sladkorne bolezni. Diabetes tipa II

ponavadi zbolijo v odrasli dobi. Ti bolniki imajo pogosto genetsko nagnjenost in so značilni za ohranitev (delna) sinteze insulina. Nadomestno zdravljenje z insulinom na splošno ni potrebno pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa II.

Obstajajo tudi druge vrste sladkorne bolezni: nosečnice s sladkorno boleznijo, sladkorna bolezen na ozadju Itsenkove bolezni - Cushing 1 ali dolgotrajna uporaba glukokortikoidov, kot tudi pri bolnikih s hudimi poškodbami trebušne slinavke (akutni in kronični pankreatitis).

Simptomski kompleks diabetesa

Glavni znaki bolezni so utrujenost, poliurija (povečanje volumna urina), polidipija (žeja, pogosto pitje) in polifagija (povečan apetit). Poleg tega so značilne manifestacije kože (srbenje, zlasti v presredku, vre, karbunle), zamegljen vid, izguba teže, razdražljivost.

Med diabetesom se razlikuje stanje kompenzacije in dekompenzacije. V slednjem primeru se pri bolniku razvije dehidracija (suha koža in sluznice), letargija, močna žeja. Bolniki z dekompenzacijo sladkorne bolezni imajo visoko tveganje za razvoj ketoacidne kome. Neposredni vzroki za dekompenzacijo sladkorne bolezni so lahko stres, prekomerni fizični napori, huda kršitev prehrane, okužbe, poslabšanje povezanih bolezni. Koma pri diabetesu se lahko razvije v hiper- in hipoglikemičnih stanjih. Hipoglikemija je stanje, pri katerem je koncentracija glukoze v krvi manjša od 3,5 mmol / l, kar spremlja aktivacija kon - trusnih hormonov (predvsem sproščanje kateholaminov v nadledvičnih žlezah). Hipoglikemična koma se hitro razvije (v nekaj minutah), kar se kaže v hudi slabosti, tahikardiji, hladnem znoju, izgubi zavesti. V odsotnosti nujne oskrbe lahko hipoglikemična koma povzroči smrt bolnika. Za hiperglikemično stanje so značilni počasen, postopen porast simptomov: žeja, letargija, letargija do izgube zavesti in razvoj hiperglikemične kome.

Za sindrom in bolezen je značilna povečana sinteza glukokortikoidov v prisotnosti bolnika s hormonskimi tumorji.

Diagnoza in metode pregleda bolnikov s sladkorno boleznijo

Prisotnost sladkorne bolezni se lahko sumi na podlagi značilnih težav (poliurija, polidipsija in polifagija).

Pri pregledu je ugotovljena debelost (diabetes tipa II) ali zmanjšanje telesne teže (diabetes tipa I), pogosto pa se ugotovi suha koža. V naprednejših primerih so lahko trofične motnje (razjede, gangrena spodnjih okončin).

Vendar pa so laboratorijski testi potrebni za potrditev diagnoze - določanje koncentracije glukoze v krvi in urinu. Včasih je za potrditev diagnoze potrebno opraviti test obremenitve z glukozo.

Za diagnozo ketoacidoze uporabite analizo urina za ketonska telesa.

Merilo za bolnika s sladkorno boleznijo je povečanje koncentracije glukoze v krvi na tešče nad 6,1 mmol / l.

Klinični in farmakološki pristopi k zdravljenju diabetesa tipa I

Vsi bolniki s sladkorno boleznijo tipa I so prikazani celoletno nadomestno zdravljenje z insulinom.

Izločanje insulina pri zdravi osebi je neenakomerno čez dan. Razlikujemo lahko naslednja obdobja:

- bazalno (ozadje) izločanje insulina, katerega vrednost ni odvisna od vnosa hrane in je približno 1 U insulina na uro;

- med obroki pride do dodatnega (stimuliranega) izločanja insulina - približno 1-2 U insulina na vsakih 10 g ogljikovih hidratov, ki vstopajo v telo.

Iz tega sledi, da mora nadomestno zdravljenje z insulinom posnemati kompleksno fiziološko kinetiko izločanja insulina: bolnik mora pred jedjo prejeti insulin s kratkotrajnim delovanjem in vzdrževati zahtevano koncentracijo insulina med obroki in ponoči - dolgotrajno učinkovita zdravila s počasnim ( 1 U / h) sproščanje aktivne snovi.

Odmerek zdravil, potrebnih za zdravljenje bolnika, je odvisen od koncentracije glukoze v krvi, kar je odvisno od številnih dejavnikov - narave prehrane, telesne dejavnosti, prisotnosti t

dajatve, ki so predispozicije za dekompenzacijo. Prekomerna koncentracija insulina je še bolj nevarna za bolnika kot njegov neuspeh; to je posledica dejstva, da se pri presežku insulina pojavi življenjsko nevarno hipoglikemično stanje. Zato se lahko ustrezno in varno zdravljenje zagotovi le, če je bolnik prejel posebno usposabljanje, ki mora vključevati naslednje vidike: t

- poznavanje pravil racionalne prehrane pri diabetesu (omejevanje lahko prebavljivih ogljikovih hidratov);

- ocena energetske vrednosti hrane (za ta namen uporabite posebne tabele ali sistem "krušnih enot" 1);

- učenje ustrezne tehnike za dajanje insulina;

- usposabljanje za preprečevanje zapletov sladkorne bolezni (nega stopal, da se prepreči razvoj sindroma diabetične noge);

- Poznavanje bolnikov s simptomi hipoglikemije in metodami nujne oskrbe v tem stanju;

- poučevanje bolnikov o dovoljeni stopnji telesne dejavnosti;

- spoznavanje pravil obnašanja v nestandardnih situacijah (kaj storiti, če zamudimo še eno injekcijo insulina, kaj storiti z okužbo dihal).

Najpogostejši režim zdravljenja z insulinom trenutno 2

• Pred zajtrkom - dolgotrajni (12 h) insulin + kratko delujoč insulin.

• Pred kosilom - kratkodelujoči insulin.

• Pred večerjo - kratkodelujoči insulin.

• Za noč - delovanje podaljšanega insulina (12 h). Spremljanje učinkovitosti zdravljenja izvaja bolnik.

(ali zdravstveno osebje, če ga bolnik sam ne more izvesti) z uporabo prenosnih instrumentov ali testnih lističev za določitev koncentracije glukoze v krvi.

1 Istočasno se energijska vrednost vseh izdelkov ocenjuje s številom krušnih enot v enem delu. Bolnika, odvisno od resnosti stanja, je priporočljivo omejiti prehrano na določeno število enot kruha, na podlagi katerih lahko načrtuje svojo prehrano.

2 Alternativni načini zdravljenja.

Učinkovitost zdravljenja je prikazana z doseganjem koncentracije glukoze: t

- pred jedjo - 3,9-6,7 mmol / l;

- po zaužitju 1 je zdravljenje dodano tudi eno od peroralnih hipoglikemičnih zdravil (PSSP).

• Strategija intenzivnega zdravljenja. S tem pristopom je cilj zdravljenja doseči ciljno koncentracijo glukoze in lipidov v krvi (tabela 17-3). To se doseže z uporabo enega PSSP in v primeru neučinkovitosti - več zdravil ali kombinacija PSSP z insulinom. Dodatni pogoji za intenzivno zdravljenje vključujejo:

- optimizacija telesne teže na normalno raven;

- nizkokalorična dieta z nizko vsebnostjo ogljikovih hidratov in lipidov;

- pogoste, delne (5-6-krat na dan) obroke;

- racionalno raven telesne dejavnosti. Dolgotrajna (20-letna) multicentrična kontrolirana študija, v katero je bilo vključenih 5.000 bolnikov s sladkorno boleznijo tipa II, je ugotovilo pomembno (za 21%) zmanjšanje tveganja zapletov pri sladkorni bolezni pri uporabi intenzivne terapije.

1 Zmanjšanje telesne mase pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa II v nekaterih primerih omogoča premagovanje tolerance insulina in normalizacijo koncentracij glukoze v krvi.

Tabela 17-3. Cilji zdravljenja sladkorne bolezni tipa II

Namen PSSP je prikazan tistim bolnikom, pri katerih dieta v kombinaciji z izgubo telesne teže in telesno aktivnostjo 3 mesece ne zagotavlja kompenzacije za presnovo ogljikovih hidratov. Trenutno je na voljo šest farmakoloških skupin PSSP z različnimi mehanizmi delovanja. Njihova izbira je pogosto problem, ki ga mora endokrinolog rešiti. Za zdravljenje na novo diagnosticirane sladkorne bolezni tipa II se zdravilo prve izbire šteje za ne-sulfonil-sečninske sekretagene, npr. Meglitinidne derivate (repaglinid). Pri zdravljenju bolnikov z majhno stopnjo hiperglikemije in povečano telesno maso je priporočljivo dajati bigvanide in v hujših primerih derivate sulfonilsečnine. Pri kombinaciji dveh PSSP-jev kombinirano predpisovanje zdravil z drugačnim mehanizmom delovanja velja za racionalno (glej poglavje 27, tabela 27-4). Dodaten pogoj za pravilno zdravljenje je izobraževanje bolnikov.

Inzulin se predpisuje bolnikom s sladkorno boleznijo tipa II samo z dekompenzacijo:

- ketoacidoza in koma;

- pristop k nalezljivim boleznim;

- kirurški posegi (v pogojih, ki so nagnjeni k razvoju dekompenzacije);

V teh primerih je predpisovanje insulina začasno, nato pa se bolnik vrne v sprejem PSSP. Relativna indikacija za predpisovanje zdravil za insulin je neučinkovitost PSSP, njihova intoleranca in na novo diagnosticirana sladkorna bolezen tipa II z visoko stopnjo hiperglikemije.

Varnostni nadzor zdravljenja sladkorne bolezni

Glavni NLR pri zdravljenju sladkorne bolezni je hipoglikemija (zmanjšanje koncentracije glukoze *), ki se lahko v nasprotju z suspenzijo cinkovega inzulina v eni brizgi zmeša z kratkodelujočimi insulini. Nastop delovanja humulina NPH * (1,5–2 ure po injiciranju) je posledica največjega učinka topnega insulina, tako da sočasno dajanje obeh zdravil ne povzroči dodatne hiperglikemije. Insulini z vmesnim trajanjem delovanja predpisujemo 2-krat na dan (manj pogosto - 1-krat na dan, ponoči ali 3-krat na dan). Pomembno je omeniti, da je dejansko trajanje delovanja takšnih zdravil odvisno od njihovega odmerka - z uporabo nizkih odmerkov se učinek konča hitreje kot pri visokih odmerkih. Vsi insulini z vmesnim ali podaljšanim delovanjem so predpisani le subkutano.

NLR. Preveliko odmerjanje insulina ali (pogosteje) kršitev prehrane med zdravljenjem z insulinom lahko vodi do razvoja hipoglikemije ali hipoglikemične kome. Nekateri bolniki lahko razvijejo alergijske reakcije na jemanje insulina. V krajih podkožnih injekcij obstajajo mesta lipodistrofije. NLR vključuje tudi odpornost na insulin z nastankom Samoji sindroma (spontana hipoglikemija z nadaljnjim razvojem hiperglikemije).

17.2. KLINIČNA FARMAKOLOGIJA SULPHONILMOLEVINSKIH PRIPRAVKOV

Farmakodinamika. Sulfonilsečninski pripravki imajo sposobnost, da stimulirajo izločanje insulina s pomočjo β-celic trebušne slinavke (vendar le v primeru, ko so celice ohranile sposobnost proizvajanja insulina) - tabela. 17-4. Ta lastnost je posledica njihove interakcije s specifičnimi receptorji na celični površini, ki kot insulinski receptorji povzročajo zaprtje kalijevih kanalov in depolarizacijo celičnih membran. V prisotnosti glukoze je stimulacijski učinek derivatov sulfonilsečnine izrazitejši zaradi dejstva, da ta zdravila uporabljajo enak mehanizem aktivacije β-celic kot glukoza. Razlika med posameznimi zdravili v tej skupini se večinoma nanaša na farmakokinetiko.

Tabela 17-4. Oralne skupine zdravil za zniževanje glukoze

Konec tabele. 17-4

Pojavi se v 1 letu zdravljenja.

Odmerki derivatov sulfonilsečnine se izberejo posamično s titracijo (interval med imenovanjem naslednjega titriranega odmerka mora biti 1-2 tedna).

Farmakokinetika. Sulfonilsečnina se dobro absorbira iz gastrointestinalnega trakta in glavne razlike v farmakokinetiki teh zdravil določajo značilnosti njihove odstranitve (tabela 17-5).

Tabela 17-5. Farmakokinetika derivatov sulfonilsečnine

NLR. Najresnejši NLR pri jemanju zdravil za sulfonilsečnino velja za hipoglikemijo, ki se pojavi z neustrezno izbiro odmerka ali napakami v prehrani. Za razliko od hipoglikemije z zdravljenjem z insulinom je hipoglikemija s prevelikim odmerkom zdravil s sulfonilsečnino daljša.

zaradi daljšega trajanja hipoglikemičnega delovanja teh zdravil. Tudi po ponovni vzpostavitvi normalne koncentracije glukoze v krvi se hipoglikemija lahko ponovi v naslednjih 12-72 urah.

Zdravila v tej skupini lahko povzročijo tudi dispeptični sindrom (izguba apetita, bolečine v trebuhu, slabost, bruhanje, driska), ki se razvije v prvih mesecih zdravljenja in običajno ne zahteva prekinitve zdravljenja. Alergijske reakcije veljajo za resnejše zaradi NLR, hematopoetskih motenj - pancitopenije 1, strupenih poškodb jeter in ledvic. Poleg tega lahko zdravila v tej skupini povzročijo povečanje telesne teže.

Medsebojno delovanje zdravil s sulfonilsečnino: povečano hipoglikemično delovanje v kombinaciji s salicilati, butadionom, protituberkuloznimi zdravili, kloramfenikolom, tetraciklinskimi antibiotiki, zaviralci MAO in BAB. Slabitev hipoglikemičnega učinka je opažena pri kombinaciji PSSP s peroralnimi kontraceptivi, klorpromazinom, simpatikomimetiki, glukokortikoidi, tiroidnimi hormoni in pripravki, ki vsebujejo nikotinsko kislino.

Odpornost na zdravila s sulfonilsečnino. Ob odsotnosti učinka zniževanja glukoze na pripravke sulfonilsečnine, tudi če so predpisani pri največjem odmerku, je treba navesti, da ima bolnik primarno odpornost, ki jo opazimo pri 5% bolnikov s sladkorno boleznijo tipa II. Praviloma prisotnost primarne odpornosti pomeni nezmožnost β-celic trebušne slinavke, da opravljajo svoje funkcije, in za take bolnike se izkaže, da dajejo insulin. Sekundarna odpornost se po nekaj letih zdravljenja razvije, vsako leto se ta pojav pojavi pri 5-10% bolnikov. Vzrok sekundarne odpornosti je ponavadi tudi v napredovanju bolezni in to stanje zahteva tudi dajanje insulina. V drugih primerih lahko neučinkovitost teh zdravil povzroči poslabšanje sočasnih bolezni in ponavadi po poteku zdravljenja z insulinom obnovi občutljivost β-celic na sulfonilsečnine.

Glibenklamid (Manil *) je najbolj razširjen PSSP na svetu. Obstajata dve obliki zdravila:

1 Zmanjšanje števila vseh krvnih celic - anemija, levkopenija in trombocitopenija.

- običajno - 5 mg tablete z biološko uporabnostjo do 70% in razpolovnim časom 10-12 ur;

- mikroionizirane tablete 1,75 in 3,5 mg, biološka uporabnost blizu 100% in razpolovna doba nekaj manj kot 10 ur.

Dnevni odmerek glibenklamida v običajni obliki je od 2,5 do 20 mg. V Ruski federaciji je običajno 3-krat na dan predpisovati glibenklamid, vendar se zaradi visokega trajanja učinka tega zdravila šteje, da je njegov namen bolj optimalen 1 ali 2-krat na dan (v slednjem primeru je jutranji odmerek enak nočnemu odmerku ali je razmerje 2: 1). Glibenklamid vzemite 30 minut pred obroki.

Učinkovitost ionizirane oblike glibenklamida je 50-75% običajne oblike pri uporabi istega odmerka. Mikroionizirani glibenklamid se začne aktivno absorbirati v 5 minutah po zaužitju, interval med jemanjem zdravila in hrane pa se lahko zmanjša. Največjo koncentracijo zdravila v krvi so opazili že prej, kar sovpada z vrhom postprandialne glikemije. Delovanje te oblike glibenklamida traja približno 24 ur, kar omogoča stimulacijo izločanja insulina čez dan in zmanjšuje tveganje za hipoglikemijo.

Glipizid - prav tako predstavljajo dve obliki z različno kinetiko: tradicionalno in zaostalo obliko GITS 1 (glibenez retard *).

Zdravilo je predpisano v odmerku 2,5 do 20 mg na dan, razdeljeno na dva odmerka. Glipisid v obliki gastrointestinalnega terapevtskega sistema se vzame enkrat na dan. Razlika te oblike je v strukturi tablete, katere jedro je sestavljeno iz dveh plasti, obdanih s polprepustno membrano za vodo. Ena od plasti jedra vsebuje zdravila, druga pa nevtralne snovi z visoko osmotsko aktivnostjo. V osmotski plasti se nabira voda, ki prodira v zdravilno obliko, ki se, razteza, postopoma "iztisne" aktivno snov skozi najmanjše luknje na površini tablete, izdelane z laserjem. To zagotavlja enotno sproščanje zdravila skozi ves dan in zmanjšuje tveganje za hipoglikemijo. Zdravilo v retardni obliki začne delovati 2-3 ure po dajanju, največje pa po 6-12 urah

GITS - gastrointestinalni terapevtski sistem.

Koncentracija zdravila v plazmi je dosežena 50. dan zdravljenja. Jedo skoraj ne vpliva na kinetiko in farmakodinamiko tega zdravila.

Gliklazid (diabeton MB *) je po svoji učinkovitosti nekoliko slabši od glibenklamida, vendar skupaj z stimulacijo β-celic trebušne slinavke izboljša mikrocirkulacijo in reološke lastnosti krvi. Zdravilo stimulira predvsem zgodnjo fazo izločanja insulina. Gliklazid se jemlje 2-krat na dan. Obstaja oblika s spremenjenimi lastnostmi - diabeton MB *, ki ima skoraj 100% biološko uporabnost, ki se daje enkrat na dan (učinkovita doza za jemanje te oblike zdravila je 2-krat manjša kot pri zdravljenju s konvencionalnim gliklazidom).

Glimepirid (amaril *) medsebojno deluje z receptorjem, ki ni receptor za sulfonilsečnino, medtem ko je sproščanje insulina pri uporabi 2,5-3 krat hitreje kot pri glibenklamidu (mehanizem stimulacije β-celic v obeh zdravilih je enak). Poleg tega se poveča izločanje insulina samo po obroku (v prisotnosti glukoze), tako da pri uporabi glimepirida skoraj ni hipoglikemije. Zdravilo se proizvaja v tabletah po 1, 2, 3, 4 in 6 mg, kar ustvarja dodatno udobje pri uporabi; poleg tega se lahko daje samo enkrat na dan.

Glykvidon je skoraj v celoti (95%) izpeljan iz blata, kar omogoča uporabo tega zdravila za CRF. Glikvidon - edini PSSP, ki ga lahko predpišemo bolnikom s hudo diabetično nefropatijo.

17.3. KLINIČNA FARMAKOLOGIJA BIGUANIDOV

Farmakodinamika. Biguanidi se uporabljajo za zdravljenje blagih ali zmernih oblik sladkorne bolezni tipa II pri bolnikih s povečano telesno težo. Ne vplivajo na sproščanje insulina, vendar v prisotnosti slednjega povečajo stopnjo izkoriščenosti glukoze v tkivih. Biguanidi zmanjšajo nastajanje glukoze iz glikogena v jetrih in upočasnijo absorpcijo ogljikovih hidratov v črevesju. Vse to omogoča kombinacijo bigvanidov s pripravki sulfonilsečnine.

Biguanidi zmanjšajo lipogenezo in koncentracijo trigliceridov v krvi, vendar povečajo lipolizo, koncentracijo prostih maščobnih kislin in glicerola. (Uporaba metformina pri bolnikih z MS; glejte podrobnosti v poglavju 16.)

Farmakokinetika. Zdravila v tej skupini se razlikujejo po kratkotrajnosti delovanja, izločajo se predvsem preko ledvic (tabela 17-6).

Tabela 17-6. Farmakokinetika bigvanidov

Biološka uporabnost najpogosteje uporabljenega zdravila iz te skupine - metformin - je 50-60%. S svojim imenovanjem v odmerku, ki presega 3 g, hipoglikemičnega učinka ni več. Metformin jemljemo sočasno s hrano.

NLR. Biguanidi povečajo anaerobno glikolizo, proizvodnjo laktata in piruvata v krvi in lahko povzročijo laktatno acidozo. Hkrati s kršitvijo absorpcije glukoze v tankem črevesu zmanjšajo absorpcijo aminokislin, žolčnih kislin, vode, vitamina B₁₂, folne kisline. Nesprejemljivo je uporabljati bigvanide pri bolnikih, ki uživajo fruktozo v prehrani, zaradi visoke verjetnosti laktatne acidoze. Pri uporabi metformina so opazili najmanjše tveganje za pojav laktatne acidoze.

Pri zdravljenju z bigvanidi se lahko pojavi fotosenzibilizacija, slabost, kovinski okus v ustih in bruhanje. Poleg tega lahko uporaba teh zdravil povzroči povečanje aktivnosti jetrnih encimov (alkalna fosfataza) in razvoj holestaze. Vendar pa ti pojavi izginejo sami po sebi v 5-6 tednih po odvzemu zdravila. NLR vključuje tudi levkopenijo in agranulocitozo.

Interakcije. Salicilati in zdravila za sulfonilsečnino okrepijo delovanje bigvanidov.

17.4. KLINIČNA FARMAKOLOGIJA USMERNIH PRIPRAVKOV USTNEGA SLADKORJA DRUGIH FARMAKOLOŠKIH

Ta skupina PSSP-jev vključuje psevdo-tetrasaharide (acarbo-for), ki konkurenčno sodelujejo s prebavnimi encimi (saharoza, maltaza, dekstraz), upočasnjujejo procese fermentacije in absorpcije di-, oligo- in polisaharidov, kar pomaga zmanjšati raven postprandialne hiperglikemije. Akarboza je najbolj učinkovita pri bolnikih z izolirano postprandialno hiperglikemijo in normalno koncentracijo glukoze v krvi na tešče.

NLR teh zdravil vključuje napenjanje in drisko (aktivacija črevesne mikroflore na podlagi visoke vsebnosti ogljikovih hidratov v fekalnih masah).

Sam akarboza ne povzroča hipoglikemije, lahko pa okrepi hipoglikemični učinek drugih PSSP.

(O uporabi akarboze pri bolnikih z MS - glejte poglavje 16.)

Pandialni glikemični regulatorji

Na ruskem trgu so droge iz te skupine zastopane s peno iz repe (drugo zdravilo te skupine je nateglinid). Tako kot derivati sulfonilsečnine ta zdravila stimulirajo izločanje insulina s P-celicami trebušne slinavke, vendar za to uporabljajo receptor, ki ni sulfonilurea. Hkrati je možna stimulacija celic le v prisotnosti glukoze (pri koncentraciji glukoze> 5 mmol / l), učinkovitost repaglinida pa je nekajkrat višja od učinkovitosti pripravkov sulfonilsečnine.

Repaglinid se hitro absorbira iz gastrointestinalnega trakta, začetek delovanja je opažen v 5-10 minutah po zaužitju, kar omogoča združitev s hrano. Najvišja koncentracija v plazmi je dosežena po 40-60 minutah, trajanje delovanja pa ne presega 3 ure, zato parametri kinetike repaglinida omogočajo učinkovito obvladovanje postprandialne hiperglikemije z minimalnim tveganjem za razvoj hipoglikemičnih stanj. Izhodni popravki

glinid 90% žolča, kar omogoča, da se zdravilo predpiše bolnikom z okvarjeno ledvično funkcijo.

Repaglinid se pred zaužitjem predpiše v odmerku 0,5 do 4 mg (2-4-krat na dan). Če bolnik ne bo jedel, je treba naslednji odmerek preklicati.

Delovanje tiazolidindionov (pioglitazon, rosiglitazon) je povečanje občutljivosti tkiv na insulin. Vendar, za razliko od bigvanidov, droge tiazolidindionskega tipa delujejo na transkripcijo genov, ki so odgovorni za prenos inzulinskih učinkov v celice, zato potrebujejo več mesecev, da uresničijo svoje učinke. Pripravki iz te skupine ne povzročajo hipoglikemije, tako da jih je mogoče varno kombinirati z insulinom in PSSP.

Pioglitazon, predpisan enkrat na dan, ne glede na obrok, med zdravljenjem je potreben za nadzor aktivnosti jetrnih encimov.

Vildagliptin je nov zaviralec dipeptidil peptidaze-4, ki izboljša urejenost glikemije s korekcijo oslabljene funkcije pankreatične celice β, s čimer izboljša izločanje insulina in zmanjša izločanje glukagona. Zdravilo ni biološko preoblikovano s sodelovanjem citokroma P-450, interakcije z zdravili, ki se najpogosteje predpisujejo, pa tudi niso bile identificirane.

Sladkorna bolezen tipa 2: prehrana in zdravljenje

Diabetes mellitus tipa 2 je oblika bolezni, neodvisne od insulina, katere vzrok je izguba občutljivosti bolnikovega tkivnega tkiva na insulin, ki ga proizvaja trebušna slinavka, in povečanje krvnega sladkorja.

Telesna odpornost na insulin na insulin ima dve stopnji resnosti bolezni: absolutno (sladkorna bolezen tipa 1) in relativno (sladkorna bolezen tipa 2).

Vzroki bolezni in kateri bolniki so ogroženi?

Po statističnih podatkih je veliko bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 prekomerno telesno težo, prav tako pa tudi starejši ljudje.

Samo 8% bolnikov ima normalno telesno težo.

Praviloma oseba razkrije kombinacijo dveh ali več dejavnikov tveganja za razvoj bolezni.

Upoštevajte dejavnike, ki povečujejo tveganje debutiranja bolezni:

Genetska predispozicija. Ob prisotnosti bolezni T2DM pri enem od staršev je verjetnost dedovanja 30%, in če sta oba starša bolna, se tveganje poveča na 60%. Podedovana je povečana občutljivost na snov, ki povečuje proizvodnjo insulina, ki se imenuje enkefalin.
Debelost, prekomerna telesna teža, zloraba škodljivih proizvodov.
Traumatska lezija trebušne slinavke.
Pankreatitis, ki povzroča poškodbe beta celic.
Pogost stres, depresija.
Nezadostna telesna aktivnost, prevladovanje maščobnega tkiva nad mišicami.
Preneseni virusi (norice, mumps, rdečka, hepatitis) - izzovejo razvoj bolezni pri ljudeh z dedno nagnjenostjo.
Kronične bolezni.
Starejša starost (nad 65 let).
Hipertenzija in povečana koncentracija trigliceridov v krvi zaradi zlorabe maščobnih živil.

Diagnostične metode

Za posameznike, ki spadajo pod enega od zgoraj navedenih dejavnikov tveganja, se izvede kompleks laboratorijskih testov, ki omogočajo pravočasno identifikacijo bolezni.
Če ste ogroženi, je treba teste opraviti enkrat na leto.

Če se sumu dodelijo naslednji preskusi: t

določanje koncentracije glukoze v kapilarni krvi;
toleranca za glukozo - test za zgodnje odkrivanje bolezni;
hemoglobina v krvi.

Krvni test za sladkorno bolezen tipa 2 je pozitiven, če:

koncentracija glukoze v kapilarni krvi presega 6,1 mmol / l;
v študiji o toleranci 2 uri po dajanju glukoze je njena koncentracija večja od 11,1 mmol / l, z vsebnostjo glukoze 7,8-11,1 mmol / l, diagnozo prediabetesa, ki zahteva nadaljnji pregled pod nadzorom terapevta;
z vsebnostjo 5,7% glikiranega hemoglobina se oseba šteje za zdravo, koncentracija več kot 6,5% - diagnoza je potrjena, vmesne vrednosti - visoko tveganje za razvoj.

V tem primeru so potrebne injekcije?

V hudih primerih bolezni, skupaj z zdravili, so predpisane injekcije insulina. Tako lahko ta oblika bolezni postane odvisna od insulina, zaradi česar je življenje veliko težje.

Glede na to, kako telo lahko kompenzira motnje presnove ogljikovih hidratov, obstajajo tri stopnje bolezni:

Reverzibilna (kompenzacijska).
Delno reverzibilen (subkompenzator)
Presnova ogljikovih hidratov je nepovratno motena - stopnja dekompenzacije.

Simptomi

Obstajajo številni primeri, ko se pri rutinskem pregledu naključno odkrije bolezen, ko se opravi krvni test za sladkor. Pogosteje se simptomi pojavljajo pri ljudeh s prekomerno telesno težo in tistih, ki so prečkali mejo 40 let.

Sorodni znaki:

pogoste bakterijske okužbe zaradi zmanjšane imunosti;
okončine izgubijo normalno občutljivost;
na koži se pojavijo slabo zdravilne razjede in erozivne tvorbe.

Zdravljenje

Ali se zdravi sladkorna bolezen tipa 2? To vprašanje se postavi vsakemu bolnemu bolniku.
Obstoječi standardi za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2 menijo, da je glavni cilj doseganje naslednjih ciljev:

odpravljanje simptomov;
nižje ravni sladkorja v krvi;
nadzor presnove;
preprečevanje poslabšanj in zapletov;
zagotavljanje najvišjega možnega življenjskega standarda;

Za dosego teh ciljev lahko sledite priporočilom za sladkorno bolezen tipa 2:

Dieto;
Priporočena telesna dejavnost;
Neodvisno spremljanje bolnikovega stanja;
Poučevanje bolnikovega življenja s sladkorno boleznijo.

Če je prehranska terapija neučinkovita, je predpisana dodatna terapija z zdravili.

Zdravljenje diabetesa tipa 2: zdravila, ki zmanjšujejo sladkor

Sodobna farmakoterapija diabetes mellitusa 2 ponuja veliko različnih zdravil, ki zmanjšujejo sladkor. Imenovanje zdravil, ki se izvajajo, s poudarkom na laboratorijskih parametrih in splošnem stanju bolnika. Upoštevajte resnost bolezni in prisotnost zapletov.

Skupine zdravil, predpisanih bolnikom s sladkorno boleznijo tipa 2, da znižajo raven sladkorja (glukoze) v krvi:

1. Derivati sulfonilsečnine - imajo dvojni učinek: zmanjšujejo odpornost celic proti insulinu in povečujejo njegovo izločanje.
V nekaterih primerih lahko dramatično zmanjša raven sladkorja v krvi.
Predpišejo zdravila: glimeperid, klorpropamid in glibenklamid itd.

2. Biagunides. Poveča občutljivost mišičnega tkiva, jeter in maščobnega tkiva na insulin.
Teža se zmanjša, lipidni profil in viskoznost krvi se normalizirajo.
Metformin je predpisan, vendar povzroča neželene učinke, motnje v želodcu in črevesju ter laktacidozo.

3. Derivati tiazolidinona zmanjšajo raven glukoze, povečajo občutljivost celičnih receptorjev in normalizirajo lipidni profil.
Predpišejo zdravila: rosiglitazon in troglitazon.

4. Incretini izboljšajo delovanje beta celic trebušne slinavke in izločanje insulina, zavirajo sproščanje glukagona.
Predpiše zdravilo: glukagonom podoben peptid-1.

5. Inhibitorji dipeptidil peptidaz 4 izboljšajo izločanje insulina, odvisno od glukoze, s povečanjem občutljivosti beta celic pankreasa na glukozo, ki vstopa v kri.
Predpišejo zdravila - vildagliptin in sitagliptin.

6. Zaviralci alfa-glukozidaze motijo absorpcijo ogljikovih hidratov v črevesju, zmanjšajo koncentracijo sladkorja in potrebo po injekcijah.
Predpiše zdravilo Miglitol in Acarbose.

Kombinirana terapija vključuje imenovanje 2 ali več zdravil hkrati. Ta vrsta ima manj stranskih učinkov kot jemanje enega zdravila v velikem odmerku.

Sodobne metode zdravljenja sladkorne bolezni tipa 2

Sodobno zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2 vključuje zdravnike, ki dosegajo naslednje cilje:

spodbujanje proizvodnje insulina;
zmanjšanje odpornosti (odpornosti) insulina na tkiva;
zmanjša hitrost sinteze ogljikohidratnih spojin in upočasni proces njegove absorpcije skozi črevesno steno;
popravi neravnovesje lipidnih frakcij v krvnem obtoku.

Sprva se uporablja samo 1 zdravilo. Nato združite sprejem več. Z napredovanjem bolezni, slabim stanjem bolnika in neučinkovitostjo prejšnjih zdravil je predpisano zdravljenje z insulinom.

Fizioterapija in terapija z ozonom

Ozonska terapija je vredna mesta v oceni zdravljenja, saj je dokazano sodelovanje in pozitiven vpliv ozona na telo:

poveča prepustnost celičnih membran, kar poveča pretok ogljikovih hidratov v tkivo in odpravi pomanjkanje energije, obenem pa zmanjša razgradnjo beljakovin;
aktivira izmenjavo glukoze v rdečih krvnih celicah (eritrociti), kar omogoča povečanje nasičenosti tkiv s kisikom;
krepi žilno steno;
Še posebej učinkovit pri ishemični bolezni srca in aterosklerozi pri starejših bolnikih.

Toda obstajajo tudi slabosti pri zdravljenju z ozonom: lahko zavira imuniteto bolnika, kar lahko povzroči razvoj kroničnih okužb in pustularnih kožnih lezij.

Potek zdravljenja je do 14 postopkov, ki vključujejo intravensko dajanje fiziološke raztopine, ki je izpostavljena ozonaciji. Uporabljajo se tudi klistirji klistir.

Kot fizioterapijo pri sladkorni bolezni uporabite:

elektroforeza;
magnetna terapija;
akupunktura;
hidroterapija;
fizioterapija.

Kako zdraviti sladkorno bolezen tipa 2 s prehrano?

Načini zdravljenja za diabetes mellitus tipa 2 z dieto temeljijo na naslednjih načelih:

izključitev iz prehrane rafiniranih ogljikovih hidratov (marmelade, sladice in med);
uživanje maščob naj bi zadovoljilo 35% dnevnih potreb;
štetje števila krušnih enot in prilagajanje vaše prehrane zdravnikovim priporočilom.

Veliko bolnikov ima določeno stopnjo debelosti, zato je doseganje izgube teže mogoče doseči z zmanjšanjem glikemije (glukoze), ki pogosto odpravlja potrebo po zdravstvenem zdravljenju bolezni.

Dietna terapija - glavni del zdravljenja. Delež beljakovin v prehrani mora biti 20%, 30% maščobe in 50% ogljikovih hidratov. Priporočljivo je, da se uživanje hrane razdeli za 5 ali 6 krat.

Fiber v prehrani

Obvezni pogoj terapevtske prehrane - prisotnost vlaken.
Bogata vlakna:

Vključitev guar-guara, vlaknin in pektina v prehrano daje odličen rezultat. Priporočeni odmerek je 15 gramov na dan.

Kaj je enota za kruh

Praktični pomen enote za kruh leži v dejstvu, da se lahko uporablja za določanje odmerka injekcij za peroralno dajanje. Več kot je porabljenih enot kruha, večji je odmerek za normalizacijo ravni glukoze v telesu.

Za natančen izračun XE so bile sestavljene številne posebne tabele, ki vsebujejo seznam živil, ki so dovoljena za sladkorne bolnike, in njihovo skladnost z navedenimi enotami.

Raven sladkorja lahko precej natančno izračunate po zaužitju ogljikovih hidratov po tej formuli:
1 XE = 1,5 ali 1,9 mmol / l sakh.

Ljudska pravna sredstva

Ljudska zdravila se lahko štejejo kot dodatek glavnemu zdravljenju.

Priporočljivo je, da se nadomestila zdravilnih zelišč zamenjajo vsakih 60 dni. Zdravilna zelišča preprečujejo zaplete in prispevajo k izboljšanju celotnega organizma.

Opazen učinek opazimo mesec dni po sistematičnem dajanju.

Uporaben video

Kateri načini zdravljenja so najučinkovitejši? Oglejte si videoposnetek:

Cilji terapije

Glavni cilj zdravljenja sladkorne bolezni tipa 1 in 2 je ohraniti kakovost življenja bolnika in normalizirati presnovo. Pomembno je, da se prepreči razvoj zapletov, da se oseba prilagodi življenju, upoštevajoč to zapleteno diagnozo. Pravilno zdravljenje le odloži nastop resnih posledic.