Diabetična nefropatija - vzroki, simptomi, faze, zdravljenje, preprečevanje

  • Preprečevanje

Diabetična nefropatija - poškodba glomerularnega aparata ledvic zaradi diabetične mikroangiopatije. Prevalenca v Rusiji je približno 33% s sladkorno boleznijo tipa 1 in 25% s sladkorno boleznijo tipa 2 [Shestakova, 2005].

V zadnjem desetletju je diabetična nefropatija prevzela prvo mesto v Združenih državah Amerike, več državah Evrope in Azije zaradi nadomestnega zdravljenja ledvične odpovedi (hemodializa ali presaditev ledvic), ki je izpodrinila primarne ledvične bolezni katere koli etiologije na drugo ali tretjo. V Rusiji se število bolnikov, ki potrebujejo dializno zdravljenje zaradi končne diabetične nefropatije, vsako leto poveča.

Po klasifikaciji, sprejeti danes, obstajajo tri stopnje diabetične nefropatije:

1. Faza mikroalbuminurije (MAU) t

Ni simptomov. V analizah urina, mikro-količine beljakovin

2. Faza proteinurije z nedotaknjeno funkcijo azotidnih ledvic

Manifestacije: ponavadi - arterijska hipertenzija.

V testih urina - proteinurija

3. Faza kronične odpovedi ledvic

Obstajajo manifestacije arterijske hipertenzije, kronične odpovedi ledvic, v nekaterih primerih - nefrotskega sindroma.

V testih urina - proteinurija.

V biokemični analizi krvi - povečanje ravni kreatinina, sečnine, nato - kalija.

Ker so simptomi tega zapleta sladkorne bolezni redki, je pomembno, da ga pravočasno odkrijemo (presejanje).

Njegova osnova je odkrivanje beljakovin v urinu.

Slikovne metode (ultrazvok, scintigrafija itd.) Ne zaznajo DNP, ampak se uporabljajo samo za izključitev drugih bolezni ledvic.

Diagnoza proteinurije:

MAU - sledi beljakovin, odkritih s posebnimi testnimi sistemi.

Normalna vsebnost beljakovin v urinu: 0-20 mg / l (ali 0-30 mg / dan), MAU - 20-200 mg / l (ali 30-300 mg / dan), večja vsebnost - proteinurija.

  • Za diagnozo je obvezna odsotnost levkociturije (z okužbami urina se beljakovine pojavijo v urinu).
  • Za izključitev lažno pozitivnih rezultatov se analiza na MAU ponovi trikrat (za diagnozo so potrebni pozitivni rezultati v 2 od 3 testov) ali se uporabi razmerje albumin / kreatinin.

Diagnoza kronične odpovedi ledvic: t

• Raven serumskega kreatinina

• Določanje hitrosti glomerularne filtracije (GFR) po formuli:

Za moške (norma 100-150 ml / min): 1,23 x (140-starost (leta)) x teža (kg) / kreatinin v krvi (μmol / l)

Za ženske (norma 85-130 ml / min): 1,05 x (140 let (let)) x teža (kg) / kreatinin v krvi (µmol / l)

b). MDRD formula (prednostno):

Samci: 186 x kreatinin (mg%) -1.154 x starost - 0.203

Ženske: 186 x kreatinin (mg%) -1.154 x starost -0.203 x 0.742

Kreatinin (mg%) = kreatinin (µmol / L): 88

• Rehbergov test je izjemno nezanesljiv za sladkorno bolezen pri bolnikih z glukozurijo (glukoza v urinu deluje kot diuretik, kar izkrivlja rezultate testov).

Zdravljenje diabetične nefropatije

Stopnje UIA in proteinurija z intaktnim delovanjem ledvic, ki izloča dušik:

Zaviralci ACE (v primeru arterijske hipertenzije - izbira odmerka za normalizacijo krvnega tlaka, pri bolnikih brez hipertenzije - v največjem dovoljenem odmerku). S stalnim sprejemom - upočasnitev napredovanja nefropatije. Nefroprotektivni učinek se poveča z dodatkom verapamila.

  • Antagonisti receptorjev angiotenzina (ARA) - podoben učinek, vendar višji stroški. Uporaba je upravičena v primeru intolerance za zaviralce ACE (suh kašelj kot neželeni učinek).
  • V fazi MAU (ki je načeloma reverzibilna) se zdravilo lahko prekine po 6 mesecih z ukinitvijo zdravljenja v obdobju, ko mikroalbuminurija izgine.

Pri hipertenziji normalizacija krvnega tlaka s katerim koli zdravilom upočasni napredovanje nefropatije.

Odprava dejavnikov tveganja za aterosklerozo: normalizacija ravni holesterola, prenehanje kajenja itd. (Mehanizmi poškodbe ledvičnih glomerulov so delno podobni aterosklerozi - »ateroskleroza glomerulov«).

Omejitev živalskih beljakovin (v fazi MAU - majhna (do 1 g beljakovin na 1 kg telesne teže, v fazi proteinurije do 0,8 g / kg)

Prikazan je zaščitni učinek glukozaminoglikanov (sulodeksid).

  • Normalizacija glikemije
  • Zmanjšanje krvnega tlaka na 130/80 mmHg. Ponavadi - kombinirana antihipertenzivna terapija. Zaviralci ACE (in ARA) so prednostni zaradi njihovih nefroprotektivnih učinkov, vendar jih je treba uporabljati previdno in v majhnih odmerkih pri koncentracijah kreatinina nad 200 µmol / l (tveganje za hiperkaliemijo in zmanjšano glomerularno filtracijo), ki jih nadomestijo druga zdravila pri kreatininu nad 300 µmol / l.
  • Zdravljenje dislipidemije
  • Zdravljenje kronične odpovedi ledvic:
  • Omejite živalske beljakovine (skupni dnevni vnos beljakovin na 0,6 g / kg telesne mase)
  • Popravek hiperkalemije
  • Popravek presnove fosforja in kalcija
  • Enterosorpcija
  • Aktivno odkrivanje in zdravljenje (eritropoetina) anemije (možno je tudi v fazi proteinurije) - upočasni napredovanje nefropatije in drugih makro- in mikrovaskularnih zapletov sladkorne bolezni.

Metode nadomestnega zdravljenja ledvic:

  • Hemodializa
  • Peritonealna dializa
  • Presaditev ledvic

Treba se je spomniti na nefrotoksični učinek številnih zdravil (aminoglikozidov, radioaktivnih snovi prve generacije (ionskih), NSAID, tiazidnih diuretikov v velikih odmerkih) in se izogibati njihovi uporabi (zlasti v fazi proteinurije in kronične ledvične odpovedi).

Pri diabetični nefropatiji v fazi kronične odpovedi ledvic je pogosto zmanjšana ledvična inaktivacija insulina. Posledično se kopiči insulin in dnevna potreba po insulinu se lahko dramatično zmanjša (celo do 6-8 enot / dan za diabetes tipa 1).

Kronična okužba sečil

To ni specifičen zaplet diabetesa, vendar ima sladkorno bolezen številne značilnosti:

  • Pogosto poteka latentno
  • Pomembno pospeši disfunkcijo ledvic pri diabetični nefropatiji.
  • Zahteva aktivno odkrivanje in agresivno zdravljenje!

Diagnoza kronične okužbe seča se izvaja v skladu s splošno sprejetimi pravili (odkrivanje levkocitov in bakterij v urinu).

Pogost vzrok levkociturije je vulvitis pri ženskah in prostatitis, balanitis pri moških. Urosepticno zdravljenje je treba izvajati le po posvetovanju z ginekologom (urologom).

Zdravljenje diabetične nefropatije v fazi mikroalbuminurije (sekundarna profilaksa) t

Sekundarna profilaksa ND vključuje terapevtske ukrepe za preprečevanje napredovanja patoloških sprememb ledvic pri bolnikih s sladkorno boleznijo z NAM v fazi MAU. Kot je navedeno, je stopnja MAU zadnja reverzibilna faza DN. Zato je pomembno, da ne zamudite diagnoze te faze in pravočasno sprejmete vse potrebne preventivne ukrepe.

Najpomembnejši dejavniki tveganja za hitro napredovanje DN na stopnji UIA:
НЬА1с. več kot 7,5%
Albuminurija. več kot 100 mg / dan
Krvni tlak več kot 130/85 mm Hg
Skupni serumski holesterol. več kot 5,2 mmol / l

Kot v prejšnji fazi so glavna terapevtska načela za preprečevanje prehoda UIA v proteinurijo kompenzacija presnove ogljikovih hidratov, korekcija intrarenalne hemodinamike in, če je potrebno, antihipertenzivno in hipolipidemično zdravljenje.

Kompenzacija presnove ogljikovih hidratov.
V fazi mikroalbuminurije, kot pri primarni preventivi DN, je glavno načelo zdravljenja optimalna urejenost glikemije. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 mora biti intenzivna terapija z insulinom bistvena pri doseganju visokokakovostne presnove. Izvedenih je bilo več kot pet velikih multicentričnih randomiziranih študij, ki so potrdile prednosti intenzivne inzulinske terapije v primerjavi s tradicionalnimi pri doseganju dobrih kompenzacij sladkorne bolezni in preprečevanju napredovanja DN na stopnji MAU. Najpomembnejše med njimi so študije Stena I in II (1991), DCCT (1995) in skupna študija v Združenem kraljestvu (1995). Skupno trajanje raziskav se je gibalo od 2,5 let do 10 let.

Pri analizi rezultatov raziskav se je izkazalo, da nobena raven UIA ni reverzibilna niti z optimalno kompenzacijo presnove ogljikovih hidratov.
Tako je bilo v študijah Steno dokazano, da je z MAU manj kot 100 mg / dan kompenzacija sladkorne bolezni povzročila zmanjšanje izločanja albumina v urinu na normalne vrednosti; pri MAU več kot 100 mg / dan, celo podaljšano vzdrževanje ravni glikemije blizu normalnega ni zmanjšalo izločanja albumina v urinu. Normalizacija intrarenalne hemodinamike. Veliko število randomiziranih dvojno slepih kontroliranih študij o nefroprotektivni aktivnosti zaviralcev ACE, ki so trajale 2 do 8 let, so izvajali pri normotenzivnih bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 z DN na stopnji MAU. Rezultati vseh študij so brez izjeme privedli do zaključka, da zaviralci ACE učinkovito zavirajo napredovanje DN na stopnji MAU. Največja od teh študij je opazovanje 235 bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1. Dve leti po zdravljenju se je proteinurija razvila le pri 7% bolnikov, ki so prejemali kaptopril, in pri 21% bolnikov, ki so prejemali placebo. Dolgotrajno zdravljenje (več kot 8 let) zaviralcev ACE pri bolnikih z MAU omogoča ohranjanje filtracijske funkcije ledvic, kar preprečuje letno zmanjšanje GFR.

Diabetična nefropatija kot zaplet diabetesa

Med vsemi zapleti, ki jih sladkorna bolezen ogroža, je diabetična nefropatija vodilno mesto. Prve spremembe v ledvicah se pojavijo v prvih letih po sladkorni bolezni, končna faza pa je kronična ledvična odpoved (CRF). Toda skrbno upoštevanje preventivnih ukrepov, pravočasna diagnoza in ustrezno zdravljenje pripomorejo k čim daljšemu razvoju bolezni.

Diabetična nefropatija

Diabetična nefropatija ni ena samostojna bolezen. Ta izraz združuje celo vrsto različnih problemov, bistvo katerih se skrči na eno stvar - to je poškodba ledvičnih žil v ozadju kroničnega diabetesa.

V skupini diabetične nefropatije, ki se je najpogosteje pokazala:

  • arterioskleroza ledvične arterije;
  • diabetična glomeruloskleroza;
  • maščobne obloge v ledvičnih tubulih;
  • pielonefritis;
  • nekroza ledvičnih tubulov itd.

Koda ICD-10 (uradna mednarodna klasifikacija bolezni 10. revizije), ki je bila v veljavi od leta 1909, uporablja dve kodi tega sindroma. V različnih medicinskih virih, zapisih bolnikov in referenčnih knjigah lahko najdete obe možnosti. To so E.10-14.2 (sladkorna bolezen z okvaro ledvic) in N08.3 (glomerularne lezije pri sladkorni bolezni).

Najpogosteje so pri diabetesu tipa 1, to je odvisno od insulina, zabeležene različne motnje delovanja ledvic. Nefropatija se pojavi pri 40-50% bolnikov s sladkorno boleznijo in je priznana kot glavni vzrok smrti zaradi zapletov v tej skupini. Pri ljudeh, ki trpijo za patologijo tipa 2 (neodvisni insulin), se nefropatija zabeleži le v 15-30% primerov.

Ledvice s sladkorno boleznijo

Vzroki bolezni

Kršitev celotnega dela ledvic - ena od prvih posledic sladkorne bolezni. Konec koncev, glavno delo čiščenja krvi od prekomernih nečistoč in toksinov je na ledvicah.

Ko diabetik v krvi močno poveča raven glukoze, deluje na notranje organe kot najnevarnejši toksin. Ledvice se vse težje spopadajo s svojo filtracijsko nalogo. Kot rezultat, pretok krvi oslabi, se akumulira natrijeve ione, ki izzovejo zožitev lumena ledvičnih žil. Pritisk v njih narašča (hipertenzija), ledvice se začnejo razgrajevati, kar povzroča še večje povečanje pritiska.

Toda kljub takšnemu začaranemu krogu vsi bolniki s sladkorno boleznijo ne razvijejo poškodb ledvic.

Zato zdravniki identificirajo tri glavne teorije, ki imenujejo vzroke za razvoj ledvičnih bolezni.

  1. Genetsko. Eden prvih razlogov, zakaj oseba dobi sladkorno bolezen, se danes imenuje dedna predispozicija. Isti mehanizem pripisujemo nefropatiji. Takoj, ko oseba zboli za sladkorno boleznijo, skrivnostni genetski mehanizmi pospešijo razvoj žilnih poškodb ledvic.
  2. Hemodinamično. Pri sladkorni bolezni je vedno prisotna kršitev ledvičnega krvnega obtoka (hipertenzija). Posledično se v urinu pojavi veliko beljakovinskih beljakovin, uničijo se posode pod takim pritiskom, poškodovana območja pa se zožijo z brazgotinami (skleroza).
  3. Izmenjava Ta teorija pripisuje glavno destruktivno vlogo povišane glukoze v krvi. Na vsa plovila v telesu (vključno z ledvicami) vpliva "sladki" toksin. Pretok krvne žile je prekinjen, normalni presnovni procesi se spreminjajo in maščobe se odlagajo v žilah, kar vodi do nefropatije.

Razvrstitev

Danes zdravniki pri svojem delu uporabljajo splošno priznano klasifikacijo po stopnjah diabetične nefropatije po Mogensenu (razviti leta 1983):

Toda v referenčni literaturi je pogosto tudi ločevanje diabetične nefropatije po stopnjah, ki temelji na spremembah v ledvicah. Tu so naslednje faze bolezni:

  1. Hiperfiltracija. V tem času se pretok krvi v glomerulih pospeši (so glavni filter), količina urina se poveča, sami organi se nekoliko povečajo. Traja do 5 let.
  2. Mikroalbuminurija. To je rahlo povečanje ravni beljakovin albuminov v urinu (30-300 mg / dan), kar konvencionalne laboratorijske metode še ne morejo ugotoviti. Če se te spremembe diagnosticirajo pravočasno in se organizira zdravljenje, lahko faza traja približno 10 let.
  3. Proteinurija (makroalbuminurija na drugačen način). Tukaj je stopnja filtracije krvi skozi ledvice močno zmanjšana, pogosto ledvični arterijski tlak (BP) skoči. Raven albumina v urinu v tej fazi se lahko giblje od 200 do več kot 2000 mg / dan. To fazo diagnosticiramo na 10-15. Letu po začetku bolezni.
  4. Huda nefropatija. GFR se še bolj zmanjšuje, posode so prekrite s sklerotičnimi spremembami. Diagnosticiran 15-20 let po prvih spremembah v tkivu ledvic.
  5. Kronična odpoved ledvic. Pojavi se po 20-25 letih življenja s sladkorno boleznijo.

Diagram razvoja diabetične nefropatije

Simptomi

Prve tri faze patologije Mogensen (ali obdobja hiperfiltracije in mikroalbuminurije) se imenujejo predklinične. V tem času so zunanji simptomi popolnoma odsotni, volumen urina je normalen. Samo v nekaterih primerih lahko pacienti opazijo občasno povečanje tlaka na koncu faze mikroalbuminurije.

V tem času lahko samo posebni testi za kvantitativno določanje albumina v urinu diabetičnega bolnika diagnosticirajo bolezen.

Stopnja proteinurije že ima posebne zunanje značilnosti:

  • redno povečanje krvnega tlaka;
  • bolniki se pritožujejo zaradi otekanja (obraz in noge se na začetku nabreknejo, voda se nabira v telesnih votlinah);
  • teža se močno zmanjša in apetit se zmanjša (telo začne porabljati proteinske posode za zapolnitev pomanjkanja);
  • huda slabost, zaspanost;
  • žeja in slabosti.

Diagnostika

Diagnoza diabetične poškodbe ledvic temelji na dveh glavnih kazalnikih. To je bolnikova zgodovina bolnikov s sladkorno boleznijo (vrsta sladkorne bolezni, kako dolgo traja bolezen itd.) In indikatorji laboratorijskih raziskovalnih metod.

V predklinični fazi razvoja žilne ledvične okvare je glavna metoda kvantitativna določitev albumina v urinu. Za analizo se upošteva bodisi skupni volumen urina na dan ali jutranji (tj. Nočni del).

Indikatorji beljakovin so razvrščeni na naslednji način:

Druga pomembna diagnostična metoda je identifikacija funkcionalne renalne rezerve (povečanje GFR kot odziva na zunanjo stimulacijo, npr. Dajanje dopamina, nalaganje beljakovin itd.). Šteje se, da stopnja po postopku postopno zviša raven GFR za 10%.

Stopnja GFR indeksa je ≥ 90 ml / min / 1,73 m2. Če ta številka pade pod, to kaže na zmanjšanje delovanja ledvic.

Uporabljajo se tudi dodatni diagnostični postopki:

  • Rebergov test (opredelitev SCF);
  • splošna analiza krvi in ​​urina;
  • Ultrazvok ledvic z Dopplerjem (za določitev hitrosti pretoka krvi v žilah);
  • biopsija ledvic (za izbrane indikacije).

Zdravljenje

V zgodnjih fazah je glavna naloga zdravljenja diabetične nefropatije vzdrževanje ustrezne ravni glukoze in zdravljenje arterijske hipertenzije. Ko se razvije stopnja proteinurije, je treba obravnavati vse terapevtske ukrepe, da bi upočasnili upadanje delovanja ledvic in pojav CRF.

Priprave

Uporabljajo se naslednja zdravila:

  • Zaviralci ACE - angiotenzinski pretvorbeni encim, za korekcijo tlaka ("Enalapril", "Captopril", "Fozinopril" itd.);
  • pripravki za korekcijo hiperlipidemije, to je povečana raven maščob v krvi (simvastatin in drugi statini);
  • diuretiki (indapamid, furosemid);
  • pripravki železa za odpravo anemije itd.

Diet

Posebna dieta z nizko vsebnostjo beljakovin je priporočena že v predklinični fazi diabetične nefropatije - s hiperfiltracijo ledvic in mikroalbuminurije. V tem obdobju morate zmanjšati "delež" živalskih beljakovin v dnevni prehrani na 15-18% skupnih kalorij. To je 1 g na 1 kg telesne mase diabetičnega bolnika. Dnevno količino soli je treba bistveno zmanjšati - na 3-5 g. Pomembno je omejiti vnos tekočine, da se zmanjša zabuhlost.

Če se razvije stopnja proteinurije, postane posebna prehrana polnopravna terapevtska metoda. Prehrana postane nizka beljakovina - 0,7 g beljakovin na 1 kg. Količina soli, ki jo zaužijemo, je treba zmanjšati, kolikor je mogoče, na 2-2,5 g na dan, kar bo preprečilo močne edeme in zmanjšalo pritisk.

V nekaterih primerih bolnikom z diabetično nefropatijo predpisujemo ketonske analoge aminokislin, da bi izločili telo iz delitve beljakovin iz lastnih rezerv.

Hemodializa in peritonealna dializa

Umetno čiščenje krvi s hemodializo ("umetna ledvica") in dializo se običajno izvaja v poznih fazah nefropatije, ko naravne ledvice ne morejo več obvladovati filtracije. Včasih je hemodializa predpisana v zgodnejših fazah, ko je že diagnosticirana diabetična nefropatija in je treba podpirati organe.

Med hemodializo se v veno pacienta vstavi kateter, ki je povezan s hemodializnim aparatom - filtrirno napravo. In celoten sistem očisti kri toksinov namesto ledvice v 4-5 urah.

Kako pogosto so potrebni postopki čiščenja krvi, le zdravnik odloči na podlagi testov in bolnikovega diabetičnega stanja. Če nefropatija še ni prešla v CKD, je mogoče „umetno ledvico“ povezati enkrat na teden. Ko je delovanje ledvic že izčrpano, se hemodializa opravi trikrat na teden. Peritonealno dializo lahko opravimo dnevno.

Umetno čiščenje krvi v nefropatiji je potrebno, če se hitrost glomerulne filtracije zniža na 15 ml / min / 1,73 m2 in če se spodaj zabeleži nenormalno visoka raven kalija (več kot 6,5 mmol / l). In če obstaja tveganje za pljučni edem zaradi kopičenja vode, pa tudi obstajajo vsi znaki propadanja beljakovin in energije.

Preprečevanje

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo mora preprečevanje nefropatije vključevati več glavnih točk:

  • podpora varnim krvnim sladkorjem v krvi (uravnavanje fizičnih naporov, izogibanje stresu in stalno merjenje ravni glukoze);
  • pravilna prehrana (prehrana z zmanjšanim odstotkom beljakovin in ogljikovih hidratov, zavrnitev cigaret in alkohola);
  • spremljanje razmerja lipidov v krvi;
  • sledenje krvnega tlaka (če skoči nad 140/90 mm Hg, je nujno potrebno ukrepati).

Vsi preventivni ukrepi se morajo dogovoriti s svojim zdravnikom. Terapevtsko prehrano je treba izvajati tudi pod strogim nadzorom endokrinologa in nefrologa.

Diabetična nefropatija in diabetes

Zdravljenja diabetične nefropatije ni mogoče ločiti od zdravljenja vzroka - diabetesa samega. Ta dva procesa morata potekati vzporedno in se prilagajati v skladu z rezultati analize pacientovega diabetesa in stopnje bolezni.

Glavne naloge pri diabetesu in poškodbi ledvic so enake - 24-urno spremljanje ravni glukoze in krvnega tlaka. Glavna nefarmakološka sredstva so enaka v vseh fazah sladkorne bolezni. Ta nadzor nad ravnjo telesne teže, prehransko terapijo, zmanjšanjem stresa, znebitvijo slabih navad, redno vadbo.

Položaj z jemanjem zdravil je nekoliko bolj zapleten. V zgodnjih fazah sladkorne bolezni in nefropatije je glavna skupina zdravil za korekcijo tlaka. Tukaj morate izbrati zdravila, ki so varna pri bolnikih z ledvicami, dovoljena za druge zaplete sladkorne bolezni, hkrati pa imajo kardioprotektivne in ne-profilaktične lastnosti. To je večina zaviralcev ACE.

Pri testih, ki kažejo na proteinurijo, je treba pri zdravljenju sladkorne bolezni upoštevati zmanjšano delovanje ledvic in hudo hipertenzijo. Posebne omejitve veljajo za diabetike s patologijo tipa 2: zanje se močno zmanjša seznam odobrenih oralnih hipoglikemikov (PSSS), ki jih je treba jemati neprekinjeno. Glikvidon, Gliklazid, Repaglinid ostajajo najvarnejši zdravili. Če se hitrost glomerulne filtracije z nefropatijo spusti na 30 ml / min in manj, je potreben prenos bolnikov na insulin.

Obstajajo tudi posebne sheme zdravil za diabetike, odvisno od stopnje nefropatije, indikatorjev albumina, kreatinina in GFR. Torej, če se kreatinindo poveča na 300 μmol / l, se odmerek inhibitorja ATP prepolovi, če skoči višje in popolnoma prekine - pred hemodializo. Poleg tega je v sodobni medicini nenehno iskanje novih zdravil in terapevtskih shem, ki omogočajo sočasno zdravljenje sladkorne bolezni in diabetične nefropatije z minimalnimi zapleti.
V videoposnetku o vzrokih, simptomih in zdravljenju diabetične nefropatije:

Diabetična nefropatija ali kako rešiti ledvice za sladkorno bolezen

Diabetična nefropatija je eden od mnogih zapletov diabetesa mellitusa, ki sem ga navedel v članku: "Zapleti diabetesa mellitusa niso odvisni od vrste." Kako nevarna je diabetična nefropatija? Odgovore na ta in druga vprašanja boste izvedeli tako, da boste do konca prebrali članek. Dobro ves čas dneva!

Kot sem že večkrat povedal, najnevarnejša stvar ni sladkorna bolezen, ampak njeni zapleti, ker povzročajo invalidnost in zgodnjo smrt. Govorila sem tudi v prejšnjih člankih in nisem utrujena od ponavljanja, da sta resnost in hitrost zapletov popolnoma odvisna od samega bolnika ali skrbnega sorodnika, če je to otrok. Dobro kompenziran sladkorni bolnik je, kadar koncentracija sladkorja v krvi na tešče ne presega 6,0 mmol / l, po 2 urah pa ne presega 7,8 mmol / l, razlika v nihanju ravni glukoze pa ne sme preseči 5 mmol / l.. V tem primeru se razvoj zapletov odloži za dolgo časa in uživate v življenju in brez težav.

Vendar pa ni vedno mogoče nadomestiti bolezni, zapletov pa ni dolgo. Eden od ciljnih organov pri sladkorni bolezni je ledvica. Konec koncev, telo znebi odvečno glukozo, tako da jo izloči skozi ledvice z urinom. Mimogrede, v starem Egiptu in antični Grčiji so zdravniki postavili diagnozo, poskušali poskusiti urin bolne osebe, je imela sladki okus pri sladkorni bolezni.

Obstaja določena meja za zvišanje glukoze v krvi (ledvični prag), ki doseže, da se sladkor začne zaznati v urinu. Ta prag je individualen za vsako osebo, v povprečju pa je ta številka 9 mmol / l. Ko preide za to stopnjo, ledvice ne morejo absorbirati glukoze nazaj, ker postane zelo veliko in se pojavi v sekundarnem človeškem urinu. Mimogrede, rekel bom, da ledvice najprej tvorijo primarni urin, katerega količina je večkrat večja od količine, ki jo oseba dnevno izloča. Skozi kompleksen sistem tubulov je del tega primarnega urina, v katerem je glukoza (normalna), vsesana nazaj (skupaj z glukozo), in tisti del, ki ga vsak dan vidite v stranišču, ostaja.

Ko je glukoza prevelika, ledvice in tako absorbirajo toliko, kot jih potrebujete, in presežek se odstrani. V tem primeru presežek glukoze skupaj z njim potegne vodo, zato bolniki z diabetesom mellitusom veliko oddajajo urin v primerjavi z zdravo osebo. Toda povečano uriniranje je značilno za nekompenzirano sladkorno bolezen. Tisti, ki ohranjajo raven sladkorja normalno, izločajo urin toliko kot zdrava oseba, razen če seveda obstaja sočasna patologija.

Kot sem že omenil, ima vsaka ledvica svoj prag, vendar je na splošno 9 mmol / l. Če se ledvični prag zmanjša, tj. Krvni sladkor se zdi že pri nižjih vrednostih, to pomeni, da obstajajo resne težave z ledvicami. Praviloma je zmanjšanje ledvičnega praga za glukozo značilno za ledvično odpoved.

Presežek glukoze v urinu ima toksičen učinek na ledvične tubule, kar vodi do njihove skleroze. Poleg tega pride do intratubularne hipertenzije, kot tudi do arterijske hipertenzije, ki se pogosto pojavi pri sladkorni bolezni tipa 2, pa tudi njen negativen učinek. Skupaj ti dejavniki vodijo v neizbežno odpoved ledvic, ki zahteva presaditev ledvic.

Faze razvoja diabetične nefropatije (DN)

V naši državi je sprejeta naslednja klasifikacija diabetične nefropatije:

  • Diabetična nefropatija, stopnja mikroalbuminurije.
  • Diabetična nefropatija, stopnja proteinurije z ohranjeno funkcijo ledvične filtracije.
  • Diabetična nefropatija, faza kronične odpovedi ledvic.

Po vsem svetu pa je bila sprejeta nekoliko drugačna klasifikacija, ki vključuje predklinično fazo, tj. Najstarejše nepravilnosti v ledvicah. Tu je razvrstitev z razlago vsake faze:

  • Ledvična hiperfunkcija (hiperfiltracija, hiperperfuzija, ledvična hipertrofija, normoalbuminurija do 30 mg / dan).
  • Začetni DN (mikroalbuminurija 30-300 mg / dan, normalna ali zmerno povečana hitrost glomerularne filtracije).
  • Huda DN (proteinurija, tj. Sladkor se kaže pri običajnem splošnem testu urina, arterijska hipertenzija, zmanjšana hitrost glomerularne filtracije, skleroza 50-75% glomerulov).
  • Uremija ali odpoved ledvic (zmanjšanje hitrosti glomerularne filtracije manj kot 10 ml / min., Popolna glomeruloskleroza).

Le malo ljudi ve, da je zaplet v začetni fazi razvoja še vedno reverzibilen, tudi v fazi mikroalbuminurije, čas se lahko obrne, če pa se pokaže stopnja proteinurije, je proces nepovraten. Edina stvar, ki jo je mogoče storiti, je, da se na tej stopnji ustavite, tako da ni zapletov.

In kaj je treba storiti, da bi spremenili spremembe in ustavili napredovanje? Tako je, morate najprej normalizirati raven sladkorja in še nekaj, o čemer bom govoril v odstavku o obravnavi nam.

Diagnoza diabetične nefropatije

V začetni fazi ta zaplet nima kliničnih znakov, zato ga pacient ne opazi. Če pride do velike izgube beljakovin (proteinurije), edema brez beljakovin, se lahko pojavi zvišanje krvnega tlaka. Mislim, da je postalo jasno, zakaj morate redno spremljati delovanje ledvic.

Kot presejalni test se vsem bolnikom dodeli analiza urina za mikroalbuminurijo (MAU). Ne zamenjajte te analize s splošno analizo urina, ta metoda ne more identificirati "majhnih" beljakovin, ki primarno zdrsnejo skozi bazalno membrano glomerulov. Ko se beljakovine pojavijo v splošni analizi urina, to pomeni, da pride do izgube "velikih" beljakovin (albumin) in da bazalna membrana že izgleda kot sito z velikimi luknjami.

Torej se lahko preizkus UIA opravi doma in v laboratoriju. Za merjenje doma, morate kupiti posebne test trake "Micral-test", kot test trakovi za določitev ravni sladkorja in ketonskih teles v urinu. S spreminjanjem barve testnega traku boste spoznali količino mikroalbumina v urinu.

Če najdete mikroalbuminurijo, je priporočljivo ponovno analizo v laboratoriju za določitev specifičnih številk. Običajno se na MAU prenaša dnevni urin, v nekaterih priporočilih pa pišejo, da je dovolj, da se prenese jutranji urin. Zdi se, da mikroalbuminurija zazna beljakovine v razponu od 30-300 mg / dan, če je bil zbran dnevni urin, in odkrivanje beljakovin v razponu od 20 do 200 mg / l v jutranjem urinskem delu kaže na MAU. Toda enkratno odkrivanje mikroalbumina v urinu ne pomeni, da se nam.

Povečanje beljakovin v urinu je lahko pod drugimi pogoji, ki niso povezani s sladkorno boleznijo, na primer:

  • z visokim vnosom beljakovin
  • po težkih vajah
  • v ozadju visoke temperature
  • proti okužbam sečil
  • med nosečnostjo

Zato se v primeru odkritja priporoča, da se UIA ponovi še 2-3 krat v enem mesecu.

Kdo in kdaj je analiza prikazana na MAU

Študija urina za mikroalbuminurijo se izvede, ko v splošni analizi urina še ne najdemo beljakovin, to je, kadar ni očitne proteinurije. Analiza je dodeljena v naslednjih primerih:

  • Vsi bolniki s sladkorno boleznijo tipa 1 so starejši od 18 let, od 5. leta po začetku bolezni. Leži enkrat letno.
  • Otroci s sladkorno boleznijo tipa 1 ne glede na trajanje bolezni. Leži enkrat letno.
  • Vsi bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2 ne glede na trajanje bolezni. Vzdržuje se enkrat v 6 mesecih.

Pri odkrivanju mikroalbuminurije se morate najprej prepričati, da na analizo niso vplivali zgoraj navedeni dejavniki. Ko mikroalbuminurijo odkrijemo pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki trajajo več kot 5-10 let, diagnoza diabetične nefropatije običajno ni vprašljiva, razen če seveda ni drugih bolezni ledvic.

Kaj je naslednje

Če mikroproteinurija ni odkrita, ne boste storili ničesar, razen da še vedno spremljate raven glukoze v krvi. Če je mikroalbuminurija potrjena, potem skupaj s priporočili za nadomestilo, morate začeti določeno zdravljenje, kar bom povedal nekaj kasneje.

Če že imate proteinurijo, tj. Beljakovine se pojavljajo v splošni analizi urina, je priporočljivo, da se analiza ponovi še dvakrat. Če se proteinurija ohrani, je potrebna nadaljnja študija delovanja ledvic. V ta namen se pregleda krvni kreatinin, hitrost glomerularne filtracije, krvni tlak. Vzorec, ki določa filtrirno funkcijo ledvic, se imenuje Rebergov test.

Kako je Rebergov test?

Dnevni urin se zbira (ob 6:00 v urin se vnese urin v WC, ves dan in noč do 6:00 naslednje jutro se urin zbere v ločeni posodi; število zbranega urina se prešteje, zmeša in vlije v 100 ml v ločeno posodo, kar se nanaša. v laboratorij). V laboratoriju darujete kri iz vene in poročate o količini urina na dan.

Zmanjšanje hitrosti glomerularne filtracije kaže napredovanje DN in kmalu razvoj ledvične odpovedi. Povečana hitrost glomerularne filtracije kaže na začetne spremembe ledvic, ki so lahko reverzibilne. Po celotnem pregledu, po indikacijah, se izvaja zdravljenje.

Vendar moram reči, da je Rebergov test zdaj malo uporabljen in da so ga nadomestile druge natančnejše formule za izračun, na primer formula MDRD. Za otroke se uporablja Schwartzova formula. V nadaljevanju podajam sliko, ki prikazuje najbolj napredne formule za izračun SCF.

Formula MDRD velja za natančnejšo od formule Cockroft-Gault. Normalne vrednosti GFR se upoštevajo v povprečju 80-120 ml / min. Vrednosti GFR pod 60 ml / min kažejo na ledvično odpoved, ko se raven sečnine v kreatininu in krvi začne povečevati. Na internetu obstajajo storitve, kjer lahko izračunate GFR tako, da preprosto zamenjate svoje vrednosti, na primer s to storitvijo.

Ali je mogoče že prej odkriti »zanimanje« za ledvice

Da, lahko. Na samem začetku sem dejal, da obstajajo jasni znaki prvih sprememb v ledvicah, ki jih lahko potrdi laboratorij in jih zdravniki pogosto pozabijo. Hiperfiltracija lahko kaže, da se v ledvicah začne patološki proces. Hiperfiltracija, tj. Stopnja glomerularne filtracije, imenovana tudi kreatininski očistek, je vedno prisotna v začetni fazi diabetične nefropatije.

Povečanje GFR za več kot 120 ml / min lahko nakazuje manifestacijo tega zapleta, vendar ne vedno. Upoštevati je treba, da se lahko stopnja filtracije poveča zaradi telesne aktivnosti, prekomernega vnosa tekočine itd. Zato je bolje, da se testi ponovno opravijo čez nekaj časa.

Zdravljenje diabetične nefropatije

Tako smo prišli do najpomembnejšega v tem članku. Kaj storiti, ko je nefropatija. Najprej normalizirajte raven glukoze, ker če se to ne zgodi, bo zdravljenje zapravljeno. Druga stvar, ki jo je treba storiti, je, da nadzoruje krvni tlak, in če je normalno, ga redno spremljajte. Ciljni tlak ne sme biti večji od 130/80 mm Hg. Čl.

Ti dve predpostavki za preprečevanje in zdravljenje DN priporočamo na kateri koli stopnji bolezni. Poleg tega bodo glede na stopnjo k priporočilom dodana nova vprašanja. Pri trajni mikroproteinuriji se zato priporoča dolgotrajna uporaba zaviralcev ACE (enalapril, perindopril in druga pomožna zdravila). Zaviralci ACE so antihipertenzivi, vendar v majhnih odmerkih nimajo učinka zniževanja tlaka, vendar imajo še vedno izrazit angioprotektivni učinek. Priprave iz te skupine pozitivno vplivajo na notranjo steno krvnih žil, vključno s tistimi na ledvicah, zato se zaradi njih razvijejo patološki procesi v steni krvnih žil.

Drugo zdravilo, ki se priporoča za diabetično nefropatijo, je sulodeksid (Wessel Du F). Pozitivno vpliva tudi na mikrovaskulaturo ledvic. Na tej stopnji so ta zdravila dovolj in ne obstajajo prehranske omejitve.

V fazi proteinurije se poleg prejšnjih priporočil doda še omejevanje porabe beljakovin in korekcija povišanih lipidov v krvi.

V fazi kronične odpovedi ledvic se izvede popravek presnove fosforja in kalcija, ker se kalcij izgubi z razvojem osteoporoze, anemija pa se popravi s pripravki železa. V terminalni fazi se pri teh bolnikih izvaja hemodializa ali presaditev ledvic.

Imam vse. Poskrbite za sebe in svoje ledvice. Naročite se na posodobitve spletnega dnevnika in redno posodabljajte.

Diabetična nefropatija - bolezen je potrebno pravočasno upočasniti

Okvara ledvic vedno vodi v slabe posledice. Statistika opozarja: vsako leto več kot 50 milijonov ljudi umre zaradi kronične ledvične bolezni na svetu. Možen zaplet diabetesa, diabetična nefropatija prispeva k tej žalostni »žetvi«.

Bolezen se razvija dolgo časa "asimptomatsko", brez zdravljenja, vodi do žalostnega izida. Ta zaplet ne zaobide bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1 in sladkorno boleznijo tipa 2. t Težko je obrniti bolezen nazaj, da bi resnično odložili začetek končne faze.

Diabetična nefropatija: vzroki

Ledvice so pomemben organ. Uravnavajo kislinsko-bazično ravnovesje v telesu, odstranjujejo toksine in so odgovorni za stabilizacijo krvnega tlaka. Pri bolnikih z nekompenzirano sladkorno boleznijo, ki ima izkušnje, ledvice postopoma »zavrnejo«, da opravijo svoje predvidene funkcije.

Nefropatija - dvostranska poškodba ledvic.

Visoka raven sladkorja v krvi povzroča poškodbe krvnih žil in živčnih končičev. Ena od prvih tarč za napad so ledvice:

  • Povečana glikemija poškoduje krvne žile v ledvicah;
  • Razvoj nevropatije prispeva k povečanemu pritisku v ledvicah.

Posledično pride do »prekomerne rasti« ledvičnih žil, njihova funkcionalnost je prizadeta.

Verjetnost razvoja patologije ledvic je odvisna od starosti, pri kateri se je bolezen začela pri bolniku s sladkorno boleznijo. Bolniki s sladkorno boleznijo, ki so bolni pred 20. letom starosti, so najbolj ogroženi (praktično vsaka druga oseba ima lahko diabetično nefropatijo). Če se je sladkorna bolezen prvič pokazala po 35 letih, verjetnost zapletov ne presega nekaj odstotkov.

Skupina tveganja vključuje bolnike s sladkorno boleznijo, katerih sorodniki so imeli diagnozo bolezni ledvic.

Visoki znaki krvnega tlaka pri bolnikih s sladkorno boleznijo po nekaterih virih so lahko vzrok za nastanek zapleta. Po drugih virih ta indikator kaže na začetne neugodne spremembe v ledvicah.

Simptomi diabetične nefropatije

Za to bolezen je značilna odsotnost simptomov v začetnih fazah bolezni. Samo v slednjih fazah, ko bolezen povzroči očitno nelagodje, se pojavijo simptomi diabetične nefropatije:

  • Edem;
  • Visok krvni tlak;
  • Bolečine v srcu;
  • Zasoplost;
  • Slabost;
  • Žeja;
  • Zmanjšan apetit;
  • Hujšanje;
  • Zaspanost.

V zadnjem stadiju bolezni med preiskavo se ugotovi hrup trenja pri perikardi (»pogrebni obroč uremika«).

Faze diabetične nefropatije

V razvoju bolezni je 5 stopenj.

Ledvice se lahko obnovijo.

Proces uničenja ledvic se lahko »upočasni«.

Prve faze diabetične nefropatije (1–3) so reverzibilne: možna je popolna obnova delovanja ledvic. Pravilno organizirano in pravočasno začeto zdravljenje z insulinom vodi do normalizacije obsega ledvic.

Zadnje faze diabetične nefropatije (4–5) trenutno niso ozdravljene. Uporabljeno zdravljenje naj prepreči poslabšanje bolnika in stabilizira njegovo stanje.

Diagnostika

Glede na to, da se simptomi diabetične nefropatije pojavljajo v slednjih fazah bolezni, bo le zgodnja diagnoza nefropatije pomagala pacientu vrniti normalno delovanje ledvic.

Za diagnosticiranje uporabe bolezni:

  • Podatki o anamnezi - vrsta sladkorne bolezni, njeno trajanje;
  • Rezultati laboratorijskih študij.

Oznake, ki kažejo, da se diabetična nefropatija začne razvijati:

  • Mikroalbuminurija (MAU), albumin (beljakovine) 30 - 300 mg / dan;
  • Hitrost glomerularne filtracije (GFR)> 140 ml / min.

Hitrost glomerularne filtracije je pomemben pokazatelj stanja ledvic. Ta kazalnik se izračuna z uporabo formule, ki upošteva vrednost izmerjene ravni kreatinina v krvi.

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo je treba urin redno pregledovati, da bi odkrili mikroalbuminurijo

  • Bolniki s sladkorno boleznijo tipa 1 opravijo analizo vsakih šest mesecev;
  • Bolnikom s sladkorno boleznijo tipa 2 je priporočljivo, da analizo opravijo enkrat letno.

Za hitro analizo prisotnosti beljakovin v urinu doma z uporabo test trakov.

Preprečevanje

Preprečevanje diabetične nefropatije je v skladu z osnovnimi načeli:

  • Nadzor ravni glikemije, vzdrževanje na optimalni ravni (3,5 - 8 mmol / l);
  • Spremljanje in popravljanje krvnega tlaka (

Sol ohranja tekočino v telesu. Bolnik nabrekne, njegov krvni tlak se dvigne. Zavrzite konzervirana živila.

Bolniki s sladkorno boleznijo lahko uživajo ogljikove hidrate samo z ustreznimi prilagoditvenimi odmerki insulina.

Beljakovine so tradicionalno omejene na poškodbo ledvic.

Pravilno izbrati prehrano bo pomagal zdravniku, na podlagi rezultatov raziskave.

Študije, izvedene v letu 2011, so dale zanimiv rezultat: dokazana je bila sposobnost obrnjene poškodbe ledvic pri miših z uporabo prehrane z nizko vsebnostjo maščob.

Zdravljenje diabetične nefropatije

Zagotoviti uspeh - začeti zdravljenje v zgodnji fazi poškodbe ledvic. Glede na obvezno predpisano prehrano se zdravljenje izvaja za prilagoditev:

  • ravni sladkorja v krvi;
  • krvni tlak;
  • indikatorji metabolizma lipidov;
  • intrarenalna hemodinamika.

Učinkovito zdravljenje diabetične nefropatije je možno le z normalnimi in stabilnimi kazalci glikemije. Vse potrebne priprave bo izbral lečeči zdravnik.

Ko bolezen ledvic kaže uporabo enterosorbents, na primer, aktivnega oglja. »Odstranijo« uremične toksine iz krvi in ​​jih izločijo skozi črevesje.

Diabetiki z okvaro ledvic ne morejo uporabljati zaviralcev beta za zmanjšanje tlaka in tiazidnih diuretikov.

V Združenih državah Amerike, če je diabetična nefropatija diagnosticirana v zadnji fazi, se izvede celovita presaditev ledvic in trebušne slinavke. Napoved za zamenjavo dveh prizadetih organov naenkrat je zelo ugodna.

Kako težave z ledvicami vplivajo na zdravljenje sladkorne bolezni

Zaradi diagnoze diabetične nefropatije je treba revidirati sheme zdravljenja za glavno bolezen, diabetes.

  • Pri bolnikih s sladkorno boleznijo in sladkorno boleznijo, ki uporabljajo insulinsko terapijo, je treba zmanjšati odmerek insulina. Prizadete ledvice upočasnijo presnovo insulina, običajni odmerek lahko povzroči hipoglikemijo.

Odmerek je mogoče spremeniti le po priporočilu zdravnika z obvezno kontrolo glikemije.

  • Bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2, ki jemljejo tablete za zmanjševanje sladkorja, preidejo na zdravljenje z insulinom. Bolne ledvice ne morejo popolnoma znebiti telesa strupenih produktov razgradnje sulfonilsečnine.
  • Diabetiki s težavami v ledvicah se ne priporočajo za dieto z nizko vsebnostjo ogljikovih hidratov.

Hemodializa in peritonealna dializa

Metoda ekstrakorporalne terapije - hemodializa - pomaga podaljšati življenje bolnikom z diabetično nefropatijo. Predpisana je za naslednje kazalnike:

  • GFR se je zmanjšal na 15 ml / min
  • Raven kreatinina (krvni test)> 600 µmol / L

Hemodializa je metoda »čiščenja« krvi, ki odpravlja uporabo ledvic. Krv, ki prehaja skozi membrano s posebnimi lastnostmi, se sprosti iz toksinov.

Razlikujte hemodializo s pomočjo "umetne ledvice" in peritonealne dialize. Pri opravljanju hemodialize z umetno ledvico se s pomočjo umetne membrane odvzame kri. Peritonealna dializa vključuje uporabo bolnikovega peritoneuma kot membrane. Hkrati se v trebušno votlino črpajo posebne raztopine.

Kaj je dobra hemodializa:

  • Dovoljeno je, da to storite trikrat na teden;
  • Postopek se izvaja pod nadzorom medicinskega osebja in z njegovo pomočjo.
  • Zaradi krhkosti posode so možne težave z uvedbo katetrov;
  • Kardiovaskularna patologija napreduje;
  • Hemodinamične motnje se poslabšajo;
  • Glikemijo je težko nadzorovati;
  • Težko upravljati krvni tlak;
  • Potreba po nenehnem obiskovanju zdravstvene ustanove.

Postopek se ne izvaja pri bolnikih:

  • Duševno bolni;
  • Ki trpijo zaradi malignih tumorjev;
  • Po srčnem napadu;
  • Srčno popuščanje:
  • Z obstruktivno pljučno boleznijo;
  • Po 70 letih.

Statistika: Leto na hemodializi bo prihranilo 82% bolnikov, po približno treh letih bo približno polovica preživela, po 5 letih pa bo zaradi postopka 28% bolnikov preživelo.

Kaj je dobra peritonealna dializa:

  • Lahko je doma;
  • Ohranjena je stabilna hemodinamika;
  • Dosegli smo višjo stopnjo čiščenja krvi;
  • Med postopkom lahko vnesete insulin;
  • Plovila niso prizadeta;
  • Cenejša hemodializa (3-krat).
  • Postopek je treba izvajati vsak dan vsakih 6 ur;
  • Lahko se razvije peritonitis;
  • Če se izgubi vid, ni mogoče izvesti postopka sami
  • Gnojne bolezni na koži trebuha;
  • Debelost;
  • Abdominalne adhezije;
  • Srčno popuščanje;
  • Duševna bolezen.

Peritonealno dializo lahko izvedemo samodejno s posebno napravo. Naprava (majhen kovček) je povezana s pacientom pred spanjem. Kri se ponoči očisti, postopek traja približno 10 ur. Zjutraj se skozi kateter in v napravo izklopi sveža raztopina.

Peritonealna dializa lahko v prvem letu zdravljenja reši 92% bolnikov, 76% jih bo preživelo v 2 letih in 44% v 5 letih.

Filtracijska sposobnost peritoneja se bo neizogibno poslabšala in bo čez nekaj časa morala preiti na hemodializo.